「我不用再去參加葬禮了」：阿片類藥物的使用者如何在美國服藥過量流行病中哀悼與毒品有關的死亡
資料來源：Allison V. Schlosser 和 Lee D. Hofer / Harm Reduction Journal (2022) 19:110 / 財團法人台灣紅絲帶基金會編譯
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摘要
背景：與阿片類藥物相關的過量死亡是美國大部分地區的公共衛生流行病，但對於使用阿片類藥物 的人 (people who use opioids , PWUO) 如何在其社交網絡中經歷過量死亡的情況知之甚少。我們透過對 PWUO 中阿片類藥物相關過量死亡喪親者的定性研究來探索這些經歷。
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方法：
我們從美國中西部的一個注射器服務計畫中招募了 30 名注射阿片類藥物的成年人，並使用半結構式指引對他們進行了採訪，該指引解決了阿片類藥物使用、阿片類藥物相關過量以及透過藥物納洛酮 (naloxone) 逆轉過量服用的經歷。採訪被逐字轉錄並進行主題分析。
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發現：
參與者將過量死亡描述為他們的社交世界中永遠存在的。大多數人（約 75%）在他們的社交網絡中報告了至少一次過量死亡，許多人開始認為死亡是阿片類藥物使用者不可避免的終結。參與者描述了由複雜的社會關係所形成的悲痛，以及因參與了社會服務和刑事法律制度而中斷其哀傷。他們還報告了過量死亡影響他們吸毒的幾種方式，其中一些人增加了吸毒，另一些人則採取了更安全的吸毒做法。儘管在他們的社交網絡中過量死亡的發生率很高，但只有一名參與者報告接受了悲傷支持服務。
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討論：
研究結果強調了介入措施的必要性，這些介入措施不僅可以維持生命，例如納洛酮提供分佈，而且可以透過處理與過量死亡喪親相關的悲傷來提高生活質量。我們討論了有可能解決這一人群其悲傷的獨特心理、社會和結構性挑戰的政策和實踐。
關鍵詞：
阿片類藥物使用、藥物過量死亡、喪親之痛、複雜悲傷、納洛酮、定性研究
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引言
美國正在與藥物過量死亡流行病作鬥爭。自 1999 年以來，美國已有 932,000 人死於藥物過量。 2020 年，有 91,799 人因藥物過量死亡，其中 75% 與阿片類藥物有關。從 2019 年到 2020 年，經年齡調整的過量死亡率從每 100,000 人中的 21.6 人增加到 28.3 人。臨時數據顯示，在截至 2021 年 4 月的 12 個月內，有超過 100,000 人因藥物過量死亡；與上年相比增長了近 30%。當前的藥物過量流行浪潮是由與合成阿片類藥物（如芬太尼及其類似物）相關的死亡驅動的。藥物過量流行正在導致越來越多的人因藥物過量死亡而失去親人。然而，人們對因吸毒過量而喪親的人——一個未被充分研究和被污名化的社會群體——的經歷卻知之甚少。本文探討了使用阿片類藥物 (PWUO) 的人的喪親經歷，這些人因吸毒過量而失去了社交網絡的成員——家庭成員、朋友和個人認為在他們的生活中很重要的同事。社交網絡是社會和情感支持的重要來源，研究顯示他們是支持吸毒者的重要資源。透過對因藥物過量死亡而失去親人的使用阿片類藥物者 (PWUO) 進行的定性訪談，我們旨在增加我們對這種在很大程度上未經研究但越來越普遍的經歷深度的理解和其細微的差別。
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社會背景和污名
悲傷，如 Dyregrov 等人強調，「很少出現在社會真空中」。相反地，它與社會背景密不可分。因此，學者們強調需要關注悲傷的社會背景。例如，羅森布拉特強調了其他人在形塑一個人如何定義、感受和接受損失方面上的重要性。學者們還強調了悲傷的社會調節，指出在污名化的關係和/或失去社會價值的其他人的情況下，悲傷可能不被視為社會上的合法權利。在藥物相關死亡 (drug-related death, DRD) 的情況下，喪親之痛的社會背景常常挑戰悲傷的過程。對藥物相關死亡喪親的社會背景的研究突顯了社會污名對藥物相關死亡喪親者，特別是死者家屬的影響方式。一般來說，社會支持對於健康的悲傷至關重要。喪親者能夠坦誠面對失去和他們對支持的需求，對於健康的悲傷尤為重要。然而，與藥物相關死亡相關的社會污名可能會阻礙促進社會支持的開放性。
社會污名的概念已經從歐文·戈夫曼（Erving Gofman）早期將其定義為導致「被破壞的身份」的標記擴展到具有特定社會身份的人被貼上標籤、刻板印象和貶值的過程。重要的是，這些過程在以不平等的權力關係為標誌的背景下展開，這導致對具有污名化身份的人的歧視。對藥物相關死亡失去親人經歷的研究反映了這些恥辱過程。例如，Dyregrov 和 Selseng 發現，因藥物相關死亡失去親人者會受到社交網絡成員的貶損評論，包括親密和/或大家庭成員和朋友、同事、鄰居，甚至專業人士。評論包括非人性化標籤、暗示污名、責備死者，以及將死亡視為唯一和最好的結果。
此外，吸毒者——以及他們的家人——通常被視為死亡的同謀或過錯。這些動態可能導致因藥物過量死亡而失去親人者的羞恥和自我恥辱。當一個具有污名化身份的人意識到污名，同意它並將其應用於自己時，就會出現自我污名，從而對他們的自尊和自我效能產生負面影響。使這些問題更加複雜的是，由於與死者一起吸毒，使用阿片類藥物者被指控犯有「藥物引起的殺人罪」的趨勢越來越多。因此，因藥物相關死亡喪親者可能會感到他們辜負了死者，由於與死者的關聯而產生的「聯想污名」，與他人的緊張關係，以及與喪親者認為需要隱瞞藥物相關死亡衍生的社會孤立。 .
此外，藥物相關死亡失去親人的人必須應對結構性污名：「社會層面的條件、文化規範和制度實踐限制了被污名化人群的機會、資源和福祉」。結構性污名影響了廣泛的社會機構，藥物相關死亡失去親人者他們在悲傷時經常參與這些機構，包括醫療保健、社會服務和刑法制度。與這些機構的互動可能會加劇藥物相關死亡者喪親的壓力。例如，鄧普頓等人，發現藥物相關死亡失去親人者與健康和社會服務的接觸涉及巡航未知和支離破碎的系統，這增加了他們的痛苦。結構性污名可能是故意的，例如限制或拒絕個人獲得服務的政策或做法，也可能是無意的，例如由於資金的有限而限制獲得服務。然而，無意的結構性污名更難以識別。對結構性污名的關注強調，有必要研究一個國家與非法藥物使用相關的政策如何塑造悲傷的藥物相關死亡的經歷，這些政策可能會加劇污名並加劇痛苦，例如毒品犯罪。
與藥物相關死亡相關的自我、社會和結構性污名可能導致被剝奪權利的悲傷：即，一個人的社交網絡和/或更普遍的社會不承認的悲傷。
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複雜的悲傷
由於死亡的情況，學者們將藥物相關死亡以及自殺、愛滋病和謀殺死亡描述為特別具有挑戰性。這些死亡通常以重大創傷、社會恥辱和生存痛苦為特徵，隨之而來的悲傷通常被剝奪權利。它們還與創傷後應激障礙、重度抑鬱症和複雜悲傷的發生率增加有關。複雜悲傷的特點是持續存在的使人衰弱的失去感，導致持續的、高度的悲傷狀態，這可能會阻礙一個人去接受失去的現實、去感受失去的痛苦、去適應沒有死者的生活以及去培養新的關係。
使用阿片類藥物者可能特別面臨複雜悲傷的風險。與阿片類藥物相關的藥物過量死亡通常在社會上被認為是「不可悲的」——與其他可避免的死亡相比，不那麼值得悲傷和紀念——這反映了與阿片類藥物使用相關的重大恥辱。當失去親人者本身就是使用阿片類藥物者時，與阿片類藥物相關的過量死亡的社會恥辱可能會更加複雜。使用阿片類藥物者社交網絡的成員，也可能是使用阿片類藥物者，最有可能成為過量服用的第一反應者。此外，與物質使用作鬥爭的人發生復雜悲傷反應的風險顯著增加。
雖然學者們呼籲更多地關注因藥物相關死亡失去親人的吸毒者之需求，但我們對他們的經歷知之甚少。考慮到這些研究空白，我們根據 2019 年在美國中西部進行的定性訪談研究，探討了使用阿片類藥物者如何經歷藥物過量死亡的喪親之痛。
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方法
本文基於 2019 年國家藥物早期預警系統 (NDEWS) 在俄亥俄州克利夫蘭對阿片類藥物使用的「熱點」研究。 NDEWS HotSpot 研究由美國國家藥物濫用研究所 (NIDA) 資助，旨在探索新出現的藥物問題並提供可為政策和實踐提供信息的研究結果。克利夫蘭是美國中西部的一個中等城市，被確定為熱點研究地點，因為芬太尼（一種有效的阿片類藥物，在服用時會顯著增加過量服用的風險）在當地非法藥物市場上流行。我們的方法結合了快速定性調查 (RQI) 和快速人種學評估 (REA) 來進行定性訪談，以探索與阿片類藥物使用、芬太尼在當地非法藥物市場中的存在、阿片類藥物相關過量和使用帶回家的納洛酮來防止過量死亡。 RQI 和 REA 都是與社區成員合作快速收集主要和次要數據以解決目標主題的系統方法。由於這項研究包括旨在捕捉參與者體驗的深度、細微差別和背景的深入定性訪談，但不包括實地調查，因此它不符合快速人種學評估的全部標準。藥物使用相關死亡喪親之痛的主題並不是研究的最初重點，但它很快成為一個突出的主題。
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抽樣和招聘
我們與當地的注射針具服務計畫 (SSP) 合作，該計畫與過量教育和納洛酮分配 (OEND) 計畫有關，使用機會主義和有目的的抽樣方法招募參與者。由於其目標明確且有時間限制，因此在快速人種學評估 (REA) 中招募「對感興趣的現象特別了解或經驗豐富」的樣本非常重要。我們還想招募一個樣本，其中包括頻繁和不經常使用的顧客。符合以下條件的個人具有參與資格：成人（18 歲或以上）、注射針具服務計畫的顧客、未接受住院治療、報告在過去 30 天內至少注射了五次阿片類藥物，並且之前沒有接受過本研究的採訪.
注射針具服務計畫 (SSP) 的工作人員在完成其計畫之訪問後告知顧客參與研究的機會。如果顧客表示有興趣，工作人員會將他們介紹給研究人員。研究人員隨後描述了這項研究並獲得了參加注射針具服務計畫所在地免費健康診所私人房間的口頭同意。透過消除參與者簽署同意文件的要求，獲得了口頭同意而不是書面同意來保護參與者的身份，這增加了違反保密性的風險。隨後在私人診室進行了一次性保密面談。個人可因參與而獲得 20 美元的補償。所有採訪均被錄音並逐字轉錄。本文中出現的所有名稱均為化名，以保護參與者的機密性。這項研究獲得了凱斯西儲大學機構倫理審查委員會 (IRB # 20180240) 的批准。沒有研究方案偏差。
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採訪
我們在 2019 年 2 月和 2019 年 3 月對注射阿片類藥物的人進行了 30 次開放式、半結構化訪談。訪談持續了 40 到 70 分鐘（平均 47 分鐘）。與其他 HotSpot 研究類似，為本研究開發的訪談指南旨在詢問藥物使用的最新趨勢。在收集了社會人口訊息後，訪談的重點是藥物使用歷史、當前的阿片類藥物使用模式、當地藥物市場動態、當地藥物供應中對芬太尼的反應，以及與納洛酮相關的信念和做法。我們的樣本有很高的致命過量暴露率，並且詢問參與者關於納洛酮的問題出乎意料地在他們的社交網絡中產生了關於這些經歷的詳細個人敘述。本文重點關注這些敘述，因為與藥物過量相關的喪親之痛是一個話題，很快出現在回應單一採訪問題中，隨後是關於參與者社交網絡中與阿片類藥物相關的過量死亡的幾個調查。
我們的研究團隊透過向當地心理健康服務機構提供轉介，為這些問題可能引發參與者情緒困擾的可能性做好了準備。在他們完成採訪後，我們與參與者進行了匯報，詢問他們參加採訪的感受，並提議將他們與心理健康服務聯繫起來。我們的研究團隊還討論了參與者關於過量死亡和悲傷的敘述，這有助於我們處理這些情緒化的數據。與使用深度訪談方法的其他研究類似，參與者經常告訴我們，他們很高興有機會在訪談和匯報中討論他們與藥物相關死亡喪親之痛的經歷，但沒有人要求心理健康服務轉診。
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分析
我們使用由快速定性調查 (RQI) 提供的重覆式、基於團隊的主題分析方法。快速定性調查 (RQI) 使研究團隊能夠迅速充分了解與芬太尼熱點中阿片類藥物使用這一很大程度上未探索的主題相關的發現。儘管採訪指南包括有關當地藥物市場中芬太尼和納洛酮使用的問題，但下面報告的關於處理過量死亡經歷的悲傷的調查結果並未作為主題。採訪和分析中出現了悲傷的挑戰。三位研究人員進行了採訪和分析。每次採訪後，採訪者都會記錄採訪中的突出主題和早期觀察結果。在採訪之間，他們重新聆聽採訪音頻，以識別和闡述為未來採訪提供信息的先驗和緊急主題。藥物相關死亡喪親之痛成為研究人員在第一次採訪後注意到的一個突出話題。訪談指南已經在參與者的社交網絡中包含了一個關於服藥過量死亡的主幹問題，但是在我們在早期訪談中討論了該主題的重要性之後，我們注意到需要跟進旨在更好地理解這些經歷的調查（例如，「這如何讓你有感覺嗎」？）。
使用 QSR Nvivo 12 定性數據分析軟體去組織採訪記錄和成績單。數據分階段進行分析。第一作者 (AVS) 在熟悉所有轉錄本和註釋的基礎上確定了數據中的廣泛類別，從而在「第一循環編碼」過程之後創建了初始譯碼本。隨後，所有研究團隊成員審查了數據和譯碼本，並討論了數據中的主題和模式，從而增加了新的代碼、對代碼進行了編輯以及代碼的折疊。然後第一作者 (AVS) 使用最終的碼本對「第二循環編碼」過程中的所有數據進行編碼。
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樣本
我們以 30 個樣本量實現了飽和主題，這是由於研究的集中性質而實現的。我們的最終樣本主要被確定為男性（76%）和非西班牙裔白人（83%）。只有 10% 的樣本被確定為非裔美國人，2% 為西班牙裔。參與者年齡從 20 歲到 68 歲不等，平均年齡為 39 歲。
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發現
我們的分析揭示了四個主題，說明我們樣本中的使用阿片類藥物者 (PWUO) 如何經歷與阿片類藥物相關的過量死亡喪親之痛：（1）充滿死亡的社會世界； （二）社會關係衝突； (3) 中斷哀悼； (4) 過量致死後的藥物使用。在接下來的部分中，我們將提供訊息特別豐富的案例來說明這些主題。
“這就是我所處的世界”：充滿死亡的社會世界
大多數參與者（約 75%）在其一生中的社交網絡中報告了至少一次與阿片類藥物相關的過量死亡。他們將過量死亡描述為在他們的社交世界中無處不在，因為他們失去了家人、密友和毒品市場與過量死亡的「關聯」。邁克，一位 30 多歲的白人男子，在討論他因服藥過量死亡而失去的「終生朋友」時，追溯了刻在他手臂上的名字。「我把它們紋在身上」，他低頭看著名字說，「一些我最好的朋友」。
一些參與者描述了在短時間內（有時是幾週）失去多個朋友和家人，導致他們對過量死亡變得不敏感。 30 多歲的白人馬特在他的社交網絡中強調了過量死亡的普遍性：「死亡人數眾多，它不再是毒品。就像你在買一個棺材」。他接著解釋說：
我不再去參加葬禮了，因為我認識的每個人，你都知道……[停頓]我的生活從 13 歲起就一直在康復中。所以一旦流行病來襲，每個人都認識某個人，你知道嗎？然後，你要去參加葬禮。是人們死得太早等等。現在它發生得如此頻繁，以至於它甚至沒有讓我感到不安。它仍然很傷心，但就像，你知道的 – 是的。是的，在過去的幾周里，我只有兩三個朋友死了。 [強調補充]
其他人認為藥物相關死亡是不可避免的，因為儘管他們自己有過服藥過量的經歷，但他們的社交網絡中仍有大量服藥過量死亡。參與者，比如 30 歲出頭的白人傑森，描述了對自己潛在的藥物過量死亡的一種深刻的宿命論：
我失去了我的兄弟。是的，這就是我所處的世界……[停頓]我的阿姨輸給了卡芬太尼 [一種強效阿片類藥物]——她去年 8 月服用過量。就在我服藥過量幾週後，所以有點瘋狂。我已經失去了兩個親近的人，尤其是我的兄弟。真的離我很近。我失去了很多好朋友。如果你在那個世界裡，你知道它最終會讓你付出生命的代價。你只是知道，不管怎樣，你的生活是如此糟糕，以至於你就像，如果它發生了，它就會發生。它結束了這場混亂。 [強調補充]
傑克同樣表達了與過量死亡有關的宿命論。在他的案例中，關於他的女朋友最終死於與致命的阿片類藥物相關的過量服用：
這不是一種很酷的感覺[在你用納洛酮逆轉過量之後]。一旦它發生了不止一次，尤其是和我的女朋友在一起，我就想，『好吧，當我不在的時候，她會死的。如果 Narcan 不在那裡，她會死的』。我沒有看到她沒有使用 [阿片類藥物]，這就是最終發生的事情。她在沒有人的時候使用，然後她就死了。所以，我有點接受它的致命性。
儘管普遍表達的宿命論與阿片類藥物相關的過量死亡有關，但大多數參與者同時描述了他們對死亡的恐懼。在整個採訪過程中，賈斯汀（白人女性，30 多歲）重複說：「我害怕死亡。我不想死」。對於賈斯汀這樣的參與者來說，藥物過量死亡的必然性與他們對死亡的強烈恐懼存在著緊張關係。
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「他們認為我應對此負責」：社會關係中的衝突
除了生活在充滿死亡的社會世界中，參與者還描述了在他們的社交網絡中吸毒過量死亡後他們的社會關係中的衝突——特別是在親密朋友或家人死亡的情況下。社會衝突通常與死者親近的人認為參與者應對死亡負責。 20 歲出頭的西班牙裔男子阿曼多描述了一位特別親密的朋友吸毒過量死亡後的社會緊張局勢：
阿曼多：我在高中認識很多人[死於吸毒過量]。我認識幾個不同的人——就像我認識他們一樣。我和我一起長大的一個朋友查得，他服藥過量而死了。
記者：這對你有什麼影響？
阿曼多：這讓我感到內疚，因為我不會說我沒有開始它。他顯然是靠自己幹的，但我們——他是我的朋友，我們一起玩得很開心。我只是覺得我們一起去了同一個地方。我不是……我們分手了，停了下來，他開始做他自己的事，和不同的人一起出去玩，變得高高在上。我不知道。他的全家——他們認為我應該對此負責。就像我賣給他毒品或這個那個。我去參加葬禮且和情況如狗屎一般，這是一個糟糕的情況。
採訪者：這對你的吸毒有影響嗎？
阿曼多：最初，它讓我變得更「嗨」更興奮，真的。這讓我有點沮喪。我只是一直在變「嗨」。
Armando 所經歷的社會衝突和情緒——特別是對過量死亡的過錯指控和對死者使用藥物的內疚感——在參與者中很常見，並導致一些人在社會上孤立自己和/或經歷加劇的痛苦。雖然阿曼多參加了他朋友查德的葬禮——這最終變成了一個「搞砸」的充滿衝突的情況——但其他參與者故意不參加葬禮以避免社會衝突，則剝奪了他們透過這個中心哀悼儀式與他人一起悲傷的機會。
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「我從來沒有說再見」：被打斷的哀悼
為避免社會衝突而缺席葬禮是參與者哀悼被打斷的幾種方式之一。參與者中斷哀悼的經歷也受到他們參與刑法和社會服務系統的影響。例如，阿曼達（白人婦女，40 歲出頭）在因與毒品有關的指控被監禁期間失去了與她關係密切的兄弟，死於吸毒過量。由於被監禁，她無法參加他的葬禮，她努力處理死亡事件。「因為我從來沒有和他說再見」，阿曼達解釋說，「這真的影響了我」。在他去世後的一年裡，她經常想起她的兄弟，並試圖讓他在她的腦海中保持活力。「我跟他說話」，她說，「他看著我」。
儘管在他們的社交網絡中藥物過量死亡的發生率很高，但阿曼達是我們樣本中唯一報告接受悲傷支持服務的參與者。直到面試前一周，她都住在一個僅限女性的「清醒生活」設施中，並在那裡接受了悲傷支持諮詢。然而，在她離開現場時，她拜訪了一位未經計畫批准的朋友後，她違背了她的意願被解雇了。這種與吸毒無關的計畫規則違規行為導致她不僅失去了獲得安全住房的機會，還失去了悲傷諮詢：
阿曼達：我在「清醒生活」中處於悲傷和失落的諮詢中，所以現在一切都下降了。 採訪者：諮詢是怎樣的？ 阿曼達：很好。 它讓你喜歡這些關於你現在要對他說的話的小冊子。 今年他錯過了什麼。 他和我女兒真的很親近，她剛生了一個孩子，所以，你知道的。 他的女兒現在懷孕了，只是把事情弄出來。 我仍然可以和他說話。 然後，我對他生氣的事情。 這是一個非常好的過程。 它可以幫助你放手，而不是因為放手而感到內疚。 他們走了，所以你必須繼續你的生活。 但這並不意味著你必須忘記它們。 這就是我堅持的。 我覺得如果我讓他走，那我就錯了。 但事實並非如此，只要我不忘記他。
阿曼達發現該機構提供的悲傷諮詢很有幫助，並計畫要盡快返回，但她必須等待 30 天才能重新申請入院。阿曼達悲痛的制度背景——被監禁和支持性住房——就在她那被中斷了的早晨到她哥哥去世後的一年多時間裡。具有諷刺意味的是，阿曼達在為幫助她處理中斷的哀悼而獲得的悲痛支持，本身就因該計畫中限制社交接觸的規則，而讓她從該計畫中被解僱而打斷。
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過量死亡後的藥物使用
參與者報告了社交網絡中藥物過量死亡影響他們吸毒的幾種方式。對他們悲痛的共同反應是增加吸毒。傑森在他兄弟去世後對阿片類藥物使用的宿命態度如上所述，他增加了海洛因的使用以麻木他的悲傷痛苦：
現在我每天使用大約一克，一克半。當我哥哥死後曾經有一段時間我使用大約三或四。我試圖一直使用到它結束並且讓我不會醒來，但這並沒有發生，所以最終我又再次清醒了，然後我又回到它那裡。
Rick 是一名 40 多歲的白人，在他的社交網絡中報告了 15-20 例與阿片類藥物相關的過量死亡，包括他的直系親屬。當被問及這如何影響他的生活和吸毒時，他回答說：
我想藥物的使用實際上已經增加了抑制你的疼痛和感覺。有很多遺憾，你知道….我的意思是，這很糟糕。我的家人幾乎走了。你知道，我和兩個兄弟一起長大，我和媽媽很親近，他們都是——你知道，我媽媽也是吸毒者，所以——她去年剛剛去世。
不太常見的是，參與者透過減少藥物使用和採取減少危害的做法來應對過量死亡。例如，阿曼達在她的兄弟吸毒過量死亡後經歷了中斷的哀悼，由於她擔心自己也可能死於吸毒過量，因此採取了更安全的吸毒做法：
如果我這樣做[阿片類藥物]，它量很少，因為人們只是為它而瘋狂。嚇到我了。我的兄弟 OD [服藥過量] 在我出獄前一周去世了……我很害怕。我甚至不會撒謊。我很害怕。
後來，她解釋說，自從她哥哥的藥物相關死亡 (DRD) 以來，她更有意在吸毒中使用減害的做法，因為在她哥哥去世後，「我不想讓我媽媽感覺到我所感覺的」。
大多數情況下，參與者報告在終止或限制吸毒和增加吸毒之間反覆轉變。上面描述了馬特在他的社交網絡中普遍藥物過量死亡的經歷，他講述了一位密友的藥物過量死亡。一起使用阿片類藥物後，馬特以為他的朋友在椅子上睡著了，把他抱到床上。早上，他發現他死於明顯的阿片類藥物過量：
馬特：這很可怕——我的意思是，我讓我的一個朋友上床睡覺，你知道的——所以我的朋友服用過量了。我不知道。我以為他就像睡在桌子上一樣。所以我把他放回椅子上，把他拖到床上，讓他上床睡覺。然後在早上，我醒來，他已經死了。採訪者：哦，哇。馬特：如果我有納洛酮，如果我知道——我的意思是，這是不久前的事——那麼我的反應會大不相同，但這只是我——是的那些情況之一。記者：這是什麼時候發生的？馬特：大概六年前。採訪者：那讓你感覺如何？馬特：我用一個紙袋呼吸了大約一個星期，我有驚恐發作和所有的這些。我認為這足以讓我想就像，『好吧，就是這樣。我得把我所有的狗屎都堆放在一起』，等等。並且持續了一年半。我每天都在想它並想如能用它來受益就足夠了，但事實並非如此——這還不足以讓我保持清醒。
馬特沒有得到任何悲痛支持服務，在他的朋友去世很久之後，他仍繼續與驚恐發作和焦慮作鬥爭。當在採訪結束時被問及最後的評論時，馬特指出，沒有人問過他朋友的死讓他有什麼感覺。當他在與注射針具服務計畫 (SSP) 相關的過量教育和納洛酮分配 (OEND) 計畫中獲得納洛酮時，工作人員多次詢問他使用納洛酮及其結果，但沒有詢問他對這些經歷的反應。
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討論
本文描述了使用阿片類藥物者 (PWUO) 中藥物相關死亡喪親的經歷，其特點是生活在充滿死亡的社會世界中，在社會關係中與衝突作奮鬥，以及遭受中斷的哀悼。作為回應，研究參與者在他們的社交網絡中因藥物過量死亡而改變了他們的藥物使用，大多數人在強化藥物使用期間切換以麻木他們的悲傷痛苦到禁慾或更安全的藥物使用實踐以保護自己免於死亡。我們的發現與研究結果相呼應，顯示使用阿片類藥物者經常產生一種感覺，即過量死亡是阿片類藥物使用的必然結果，導致宿命論和對過量服用的矛盾心理，這可能會降低他們參與減害服務和實踐的意願，尤其是在那些結構脆弱的人群中。藥物相關死亡喪親之痛的複雜悲傷可能是這些更普遍的發現中的一個因素，這些發現是關於宿命論和對使用阿片類藥物者過量服藥的矛盾心理，儘管它在文獻中並不經常討論。這項研究的參與者在與自我、社會和結構性恥辱作鬥爭時，生活在這種死亡不可避免的感覺中並經歷了這種感覺。這些發現為那些喪親之痛，在研究中基本上不存在且對其悲傷反應知之甚少的人提供了聲音。在關注這些經歷時，我們加入了旨在打破與藥物相關死亡相關的「沉默之聲」的學者行列。
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多層次的污名
恥辱在多個相互交織的層面上塑造了使用阿片類藥物者 (PWUO) 的藥物過量死亡喪親之痛：在自我、社會和結構層面上。參與者描述了他們對與阿片類藥物相關的過量死亡負責的內疚感，因為他們有與此人一起使用藥物的歷史，尤其是當它是一個密友時，這種情況最常見。這種負罪感有時會因個人社交網絡中其他人的反應而加劇，尤其是死者的家人和朋友。這些動態反映了作為藥物相關死亡失去親人的人的複合污名，他也是使用阿片類藥物者 (PWUO) 高度污名化群體的成員。自我和社會污名經常交叉導致參與者在社會上孤立自己，特別是為了避免死者的葬禮，打斷他們的悲傷過程。
中斷的哀悼也以有意和無意的方式受到結構性恥辱的影響。正如其他關於藥物相關死亡喪親的研究發現的那樣，本研究的參與者幾乎沒有從正規的健康或社會服務中獲得悲傷的支持。幾乎完全缺乏悲傷支持服務可能反映了故意的結構性污名。參與者涉及刑法和社會服務系統也導致哀悼中斷，這可能會增加他們發展複雜悲傷的可能性。監禁和制度化限制了一些參與者參加葬禮和獲得社會和心理支持的能力。其他懲罰性制度政策——例如阿曼達的住房計畫——透過中斷她獲得悲傷諮詢的機會而導致無意的結構性污名。這些形式的結構性污名強調，需要批判性地審查毒品使用的刑事定罪和針對吸毒者的其他懲罰性政策，導致被剝奪權利的悲傷和長期復雜的悲傷反應的方式。吸毒和為個人使用而持有毒品的除罪化有可能透過消除吸毒與犯罪行為的混淆來減少與吸毒相關的污名。它還可以透過減少對刑事制裁的恐懼來促進吸毒者尋求幫助。雖然這些政策變化本身並不能保證吸毒者獲得悲傷支持，但它們是解決使用阿片類藥物者 (PWUO) 健康悲傷的結構性障礙的重要步驟。
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影響：超越生存
本研究的參與者參與了減害服務：所有人都是 注射針具服務計畫 (SSP) 顧客，並透過相關的過量教育和納洛酮分配 (OEND) 計畫獲得帶回家的納洛酮。這些計劃對於挽救生命和減少對個人和社區的傷害至關重要且有效。然而，Kolla 和 Strike 指出，這些類型的計畫是為應對危機而形成的，並且存在於更廣泛的政策和法律環境中，這些政策和法律環境植根於對吸毒的刑事定罪。這種定罪譜係將繼續阻礙公共衛生對吸毒的反應。批判性學者利用生命政治觀點來研究旨在解決阿片類藥物使用問題的介入措施如何透過關注降低風險和避免死亡來降低這些人的生理機能。例如，Bartoszko 發現挪威的阿片類藥物替代治療促進了「長期生存模式」，專注於讓顧客保持活力，而不注意提高他們的生活質量。此類介入措施通常側重於離散的減少危害實踐，而不關注支持福祉的「有利環境」的社會、情感和物質特徵。
我們採訪的藥物相關死亡失去親人的使用阿片類藥物者 (PWUO) 描述了類似的現象。馬特的好朋友在他上床睡覺後死於與阿片類藥物相關的過量服用，他指出，沒有人問他對死亡的感受——即使是與他互動的減害服務提供者。分發納洛酮的 OEND 計劃通常會要求客戶報告他們使用納洛酮恢復的人數，但通常不會詢問他們對這些經歷的反應。 Snoek 和 Fry 將這些方法描述為旨在「透過將生物生命作為最重要的東西來保護它」的策略，但它們的結果是「自相矛盾地放棄了這種生命」。這與「想像中的緊急情況」中從危機中出現的介入措施相一致，在這種情況下，對構成或加劇危機的問題的關注在很大程度上被忽略了，介入措施旨在應對眼前的需求。值得注意的是，由於資源有限、對服務的高需求以及資助者要求根據狹窄的指標（例如分發的帶回家納洛酮試劑盒的數量和逆轉的過量服用的數量）來衡量介入結果，減害服務通常以這些方式運作。
除了通過 SSP 和 OEND 計劃保持使用阿片類藥物者 (PWUO) 存活和無病外，還迫切需要了解和關注因過量死亡而經歷的悲痛。為此，我們加入了 Dyregrov 等人。呼籲為藥物相關死亡喪親者提供系統和主動的悲痛支持服務，特別是在 PWUO 受高度影響的人群中。此外，我們對自我、社會和結構性恥辱的糾纏動態的發現，強調了關注藥物過量死亡喪親所涉及的社會關係的必要性。此類服務應該是更廣泛的減害計畫努力的一部分，以「超越對功利主義個人主義的關注，並考慮社交網絡對風險的反應以及 […] 風險如何以相互保護和治癒的名義動員社區」。為支持吸毒者的健康和福祉而改變刑法、醫療保健和住房系統，對於使減害服務能夠開展這些工作至關重要。這些結構性變化對於讓服務提供者有時間和資源，來專注於 PWUD 的社會和情感需求上的迫切需要是必要的，而不僅僅是維持他們的生存。
以治癒的名義動員社區是一項促進 PWUO 悲傷的綜合策略，它關注他們喪親之痛的獨特心理、社會和結構動態。透過這種方式，我們可以培養出人類學家安吉拉·加西亞（Angela Garcia）所說的「死亡作為生命的資源」：理解「死亡深深地滲透到生命中的方式，不僅在減少它的意義上，而且在給予的意義上它是生存的新資源，甚至可能是更蓬勃發展」。然而，為了支持共同的悲痛，積極減少多層次的恥辱，這些恥辱會導致人們對因藥物過量死亡而失去親人的經歷保持沉默，這一點至關重要。
反毒品戰爭活動家團體和同行領導的減害組織，例如社區活動家和領袖之聲 (VOCAL-NY) 和新英格蘭吸毒者聯盟，是動員社區支持吸毒的人健康和福祉團體的例子。 Jarrett Zigon 將這些群體描述為「沒有社區的人的社區」。重要的是，它們是圍繞以「讓存在」（無條件地接受人）和「與人共處」（非評判性存在和聯繫）為特徵的「協調關懷」所組織起來的，這與通常關注的生命政治「關懷遠方」形成鮮明對比。關於規範化和離散的減害實踐。這些是支持共同悲傷的合適社交空間。這可能發生在支持團體中，例如最近開發的減害工作-HRW 計畫，或者只是在與這些社區相處的過程中發生。一段時間以來，這些團體中的許多人一直在哀悼和紀念吸毒者的死亡。隨著藥物相關死亡在美國的持續增長，迫切需要更多地訪問這些由同行領導的社區和支持團體。
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優勢和局限
雖然這項研究提供了對 PWUO 中藥物相關死亡喪親的重要見解，填補了文獻中的一個關鍵空白，但它有局限性。值得注意的是，這項研究的黑人和拉丁裔參與者很少。在這些人群中，悲傷的體驗可能有所不同，特別是考慮到他們可能受到基於種族的社會和結構性污名的影響。了解這些經歷尤其重要，因為在 COVID-19 大流行期間，種族化和 BIPOC（黑人、土著和有色人種）的藥物過量死亡人數激增。此外，本研究並未檢查 PWUO 中的藥物相關死亡喪親經歷與其宗教信仰、教育程度、就業狀況、收入或與俄亥俄州克利夫蘭以外的藥物使用和介入等相關的當地政策。未來的研究應該檢查這些因素，因為它們可能會影響 PWUO 中的藥物相關死亡喪親之痛。此外，這項研究不涉及實地觀察。觀察人們如何在日常生活中因藥物過量死亡而悲傷，將為定性訪談數據增加額外的背景和細微差別。最後，雖然我們的研究結果加深了我們對美國 PWUO 藥物過量死亡喪親的理解，但由於我們研究設計的集中性，它們可能無法完全推廣到該人群或其他國家背景下的 PWUO。
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結論
我們的研究結果填補了文獻中關於 PWUO 如何在其社交網絡中經歷藥物過量死亡的關鍵空白。我們強調這些經歷的獨特的心理、社會和結構背景會導致哀悼中斷，從而導致透過複雜的悲傷反應長期受苦的可能性更大。此外，我們強調有必要了解和解決這些人在悲傷時必須應對的糾纏不清的自我、社會和結構性污名。藥物過量死亡的遺屬 PWUO 是一個基本上看不見的群體，他們的悲痛很少受到研究關注。透過這項工作，我們的目標是開始打破這種深刻的沉默，並引起人們對這一不斷增長的人口的獨特體驗和需求的關注。
縮寫
DRD：藥物相關死亡； NIDA：國家藥物濫用研究所； NDEWS：國家藥物預警系統； OEND：過量教育和納洛酮分佈； PWUO：使用阿片類藥物的人； RQI：快速定性查詢； SSP：注射器服務計畫；美國：美利堅合眾國。
“I don’t go to funerals anymore”: how people who use opioids grieve drug-related death in the US overdose epidemic
Allison V. Schlosser and Lee D. Hofer / Harm Reduction Journal (2022) 19:110
Abstract
Background: Opioid-related overdose death is a public health epidemic in much of the USA, yet little is known about how people who use opioids (PWUO) experience overdose deaths in their social networks. We explore these experiences through a qualitative study of opioid-related overdose death bereavement among PWUO.
Methods:
We recruited 30 adults who inject opioids from a syringe service program in the Midwestern USA and interviewed them using a semi-structured guide that addressed experiences of opioid use, opioid-related overdose, and overdose reversal via the medication naloxone. Interviews were transcribed verbatim and analyzed thematically.
Findings:
Participants described overdose death as ever-present in their social worlds. Most (approximately 75%) reported at least one overdose death in their social network, and many came to consider death an inevitable end of opioid use. Participants described grief shaped by complex social relations and mourning that was interrupted due to involvement with social services and criminal legal systems. They also reported several ways that overdose deaths infuenced their drug use, with some increasing their use and others adopting safer drug use practices. Despite the high prevalence of overdose deaths in their social networks, only one participant reported receiving grief support services.
Discussion:
Findings underscore the need for interventions that not only maintain life, such as naloxone distribution, but also improve quality of life by attending to grief related to overdose death bereavement. We discuss policies and practices with the potential to address the unique psychological, social, and structural challenges of grief for this population.
Keywords:
Opioid use, Drug overdose death, Bereavement, Complex grief, Naloxone, Qualitative research
Introduction
The USA is struggling with a drug overdose death epidemic. Since 1999, 932,000 people have died from drug overdose in the USA. In 2020, there were 91,799 drug overdose deaths, with 75% involving an opioid . The age-adjusted rate of overdose deaths from 2019 to 2020 increased from 21.6 to 28.3 deaths per 100,000 . Provisional data suggest that over 100,000 drug overdose deaths occurred in the 12 months ending in April 2021; an increase of almost 30% compared to the prior year . The current wave of the drug overdose epidemic is driven by deaths related to synthetic opioids such as fentanyl and its analogs . The drug overdose epidemic is resulting in a growing number of people bereaved by drug overdose death. Yet the experiences of people bereaved by drug overdose death—an understudied and stigmatized social group—are poorly understood . This paper explores experiences of bereavement among people who use opioids (PWUO) who have lost a member of their social network—family members, friends, and associates that individuals identify as important in their lives—to a drug overdose. Social networks are important sources of social and emotional support, and studies demonstrate that they are a significant resource of support for people who use drugs . Drawing on qualitative interviews with PWUO bereaved by drug overdose death, we aim to add depth and nuance to our understanding of this largely unstudied, but increasingly common, experience.
Social context and stigma
Grief, as Dyregrov et al. stress, “rarely arises in a social vacuum”. Rather, it is inextricably connected to social context. Thus, scholars have stressed the need to attend to the social contexts of grief. Rosenblatt, for example, emphasizes the importance of others in shaping how a person defines, feels, and comes to terms with a loss. Scholars have also highlighted the social regulation of grief, noting that grief may not be considered a socially legitimate right in cases of stigmatized relationships and/or the loss of others who are socially devalued. In the case of drug-related death (DRD), the social contexts of bereavement often challenge the grieving process. Research on the social contexts of DRD bereavement highlights the ways in which social stigma affects people bereaved by DRD, particularly family members of the deceased . In general, social support is critical for healthy grieving . The ability for the bereaved to be open about the loss and their needs for support is particularly important for healthy grieving . Social stigma associated with DRD, however, may hinder the openness that fosters social support.
The concept of social stigma has been expanded from Erving Gofman’s early framing of it as a mark that leads to “spoiled identity” to a process in which people with a certain social identity are labeled, stereotyped, and devalued . Importantly, these processes unfold in contexts marked by unequal power relations, which results in discrimination against people with a stigmatized identity. Research on the experiences of people bereaved by DRD reflects these stigma processes. Dyregrov and Selseng , for example, found that people bereaved by DRD were subject to derogatory comments about the death from members of their social networks, including close and/or extended family and friends, work colleagues, neighbors, and even professionals. Comments included dehumanizing labeling, implying stigma, blaming the deceased, and referring to death as the only and best outcome.
Moreover, people who use drugs—and, by association, their family members—are often viewed as complicit in, or at fault for, the death. These dynamics can result in shame and self-stigma among people bereaved by drug overdose death. Self-stigma occurs when a person with a stigmatized identity becomes aware of the stigma, agrees with it, and applies it to themselves, negatively impacting their self-esteem and self-efficacy. Compounding these problems, there are increasing trends in PWUO being charged with “druginduced homicide” as a consequence of their drug use with the deceased . As a result, people bereaved by DRD may suffer from feelings that they have failed the deceased , “associative stigma” due to their connection to the deceased, tense relationships with others , and social isolation related to the bereaved person’s perceived need to conceal the DRD.
Additionally, people bereaved by DRD must contend with structural stigma: “societal-level conditions, cultural norms, and institutional practices that constrain the opportunities, resources, and well-being for stigmatized populations.” Structural stigma afects a wide range of societal institutions with which people bereaved by DRD frequently engage while grieving, including healthcare, social services, and criminal legal systems. Interactions with these institutions may exacerbate the stress of DRD bereavement. Templeton et al. for example, found that DRD bereaved persons’ encounters with health and social services involved navigating unknown and fragmented systems that added to their distress. Structural stigma may be intentional, such as policies or practices that limit or deny access to services for individuals, or inadvertent, such as when limited access to services is due to funding constraints . Inadvertent structural stigma, however, is more difcult to identify. Attention to structural stigma highlights the need to examine how experiences of grieving DRD are shaped by a country’s policies related to illegal drug use that may exacerbate stigma and intensify distress, such as drug criminalization.
The self, social, and structural stigma associated with DRD may lead to disenfranchised grief: that is, grief that is unacknowledged by one’s social network and/or by society more generally.
Complex grief
Scholars have described DRD—along with death by suicide, AIDS, and murder—as especially challenging due to the circumstances of the death. These deaths are often marked by signifcant trauma, social stigma, and existential pain, with the ensuing grief commonly disenfranchised. They are also associated with increased rates of post-traumatic stress disorder, major depressive disorder, and the development of complex grief. Complex grief is marked by feelings of debilitating loss that persist, resulting in an ongoing, heightened state of grief that may hinder one’s ability to accept the reality of the loss, feel the pain of the loss, adjust to life without the deceased, and foster new relationships.
PWUO may be particularly at risk for complex grief. Opioid-related drug overdose deaths are often socially constituted as “ungrievable”—less worthy of grief and memorialization compared to other avoidable deaths— refecting the signifcant stigma associated with opioid use. The social stigma of opioid-related overdose death may be compounded when the bereaved is themselves a person who uses opioids. Members of the social networks of PWUO, who may also use opioids, are most likely to be the first responders in the event of an overdose. Moreover, people who struggle with substance use have a signifcantly increased risk of complicated grief reactions.
While scholars have called for greater attention to the needs of people who use drugs bereaved by DRD, we know little about their experiences. With these research gaps in mind, we explore how PWUO experience drug overdose death bereavement based on a qualitative interview study conducted in the Midwestern USA in 2019.
Methods
This article is based on a 2019 National Drug Early Warning System (NDEWS) “HotSpot” study of opioid use in Cleveland, O