優先考慮潛在使用者的價值觀，以促進愛滋病毒暴露前預防的採用

資料來源：Michael W Traeger, Douglas S Krakower, Kenneth H Mayer, Julia L Marcus / www.thelancet.com/hiv Vol 10 October 2023

暴露前預防 (PrEP) 的益處不僅限於降低 HIV 風險。使用者報告了一系列身體、情緒和社會影響，包括減少焦慮、增加親密感和更高的性滿足感。對某些人來說，這些好處是使用 PrEP 的主要動機。為了成功地參與有關 HIV 預防方法的共同決策，臨床醫生需要能夠討論 PrEP 的所有潛在風險和益處。這些風險和益處不僅包括與降低愛滋病毒風險和其他臨床結果相關的風險和益處，還包括與人們的價值有關的經驗和關係之風險和益處。然而，有關提供 PrEP 的國家和國際臨床的資源並不包括使用者所報告的基於價值觀或反映對個人、社會或性健康的正面影響的結果。為了更好地將潛在使用者的價值觀融入 PrEP 的討論中，臨床醫生培訓計畫和臨床指引需要以社區驅動的框架為指導，並擴展到包括使用者報告的 PrEP 使用結果，包括有益的效果。要實現 PrEP 的普及和公平目標，需要採取一種以潛在使用者的價值觀和期望體驗為中心的 PrEP 提供方法，尤其是那些對 PrEP 需求尚未得到滿足的人群。

前言

    自從暴露前預防 (PrEP) 首次被證明可以預防HIV 感染以來，十年來的證據已經積累，許多使用者發現了其額外益處，例如減少焦慮、增加親密感和更高的性滿足感。對於某些人來說，這些益處是使用 PrEP 的主要動機。為了成功參與 HIV 預防方法的共同決策，臨床醫生需要能夠討論 PrEP 的所有潛在風險和益處。這不僅包括與降低愛滋病毒風險和其他臨床結果相關的結果，還包括與人們重視的經驗和關係相關的結果。儘管人們不斷呼籲採取更以人為本的 PrEP 實施方法，臨床醫生仍然沒有準備好與潛在使用者進行這些討論。這種監督錯失了改善 PrEP 使用、公平性和影響力的重要機會。

優先考慮潛在用戶的價值

    使用 PrEP 對身體、情緒和社會的益處已在廣泛的研究環境和人群中得到充分記錄。一些PrEP 使用者對自己的健康產生了更強的主人翁感、代理感和控制感，促進了與初級保健提供者的新關係，並增加了獲得與HIV 無關的醫療保健服務的機會。對於某些人來說，PrEP 在身份和社區中發揮作用凝聚力，一些使用者感覺透過保護其伴侶和社區免受愛滋病毒感染而獲得了權力，一些使用者報告在啟動PrEP 後與愛滋病毒感染者的關係更加牢固。一些 PrEP 使用者也報告說感覺更有性解放，能夠探索新的性活動而不必擔心感染愛滋病毒（例如，在肛交期間成為接受性伴侶），並且整體焦慮感減輕。

    臨床醫生關於 PrEP 討論和處方的指引中顯然沒有這些使用者報告的益處。美國疾病管制與預防中心的指引建議臨床醫生向所有性活躍的成年人和青少年通報 PrEP，並就其潛在風險和益處進行討論。同樣，美國預防服務工作小組對 PrEP 的 A 級建議包括對 PrEP 潛在風險和益處的系統審查。然而，在這兩種資源中，使用者報告的結果僅限於性行為的變化或風險補償，儘管從使用者的角度來看這是一個潛在的理想結果，但它被認為是一種不利影響。儘管世界衛生組織發布的指引包括使用 PrEP 的性和生殖結果，但這些結果再次僅限於性行為的改變，以及與荷爾蒙避孕和性別確認荷爾蒙治療的相互作用。這些資源中遺漏了使用者報告的結果，尤其是那些基於價值觀或反映對個人、社會或性健康產生正面影響的結果，使臨床醫生對 PrEP 的潛在影響持有不平衡的看法。

臨床醫師的作用

臨床醫生在 PrEP 傳播中發揮至關重要的作用，包括向以前不知道 PrEP 的人介紹 PrEP，並指導與決定是否啟動 PrEP 的人進行討論。為了提供以人為本的照護，臨床醫生需要了解與 PrEP 使用相關的全部潛在益處和風險（包括後勤和社會考慮因素，例如成本、記住服藥、採取預防措施、持續看診的需要以及對恥辱的擔憂），並應準備好與潛在使用者討論這些問題。共同決策是一個以人為本的協作過程，特別適合偏好敏感的決策，例如與愛滋病毒預防方法相關的決策。目標不是說服某人使用 PrEP，而是確保有關使用的決策，包括是否使用替代預防方法（例如保險套、血清分類、依賴無法檢測到病毒等於不會傳播或單一伴侶制），是否符合人們的價值觀。世界衛生組織將健康定義為身體、心理和社會福祉的狀態，而不僅僅是沒有疾病，其對性健康的定義包括進行愉快和安全的性接觸的可能性。因此，提供醫療保健的目標和具體而言，性保健不應僅限於疾病預防。臨床醫生可以探索人們的性和親密目標，以及他們在不同的愛滋病毒預防方案中可能面臨的挑戰，同時了解價值觀和環境會隨著時間的推移而改變。透過改善溝通、信任和對照護服務的滿意度，這種共同決策的方法有可能提高愛滋病毒預防照護的參與度，特別是對於那些因負面醫療保健經驗（包括恥辱和歧視）而望而卻步的人。

    鑑於 PrEP 取得和使用方面長期存在的不平等，PrEP 共同決策方法必須特別適應服務不足人口的需求和偏好。黑人婦女重構風險工作小組（由倡議者、臨床醫生、傳播專家和愛滋病毒研究人員組成）發起的一項倡議，呼籲在傳播時結束污名化和適得其反的風險範式（例如高風險、危險行為) 該倡議建議將重點放在預防愛滋病毒的原因上，這是一個更廣泛和肯定的框架，該框架援引可以激勵PrEP 使用的價值觀和期望的經驗，例如自主性、親密性和自我照護。在一項針對男男性行為黑人的研究中，那些更重視性自由、親密和性快感的人更有可能報告醫療不信任、預期提供者欺騙和 PrEP 陰謀論。正如該研究作者的結論，有關PrEP 的討論平衡了風險和預防框架並解決了人們的個人目標（包括與健康、親密和自由相關的目標），可能會在PrEP 需求未得到滿足的社區培養更大的信任並促進PrEP 的採用。

    儘管臨床醫生無法單獨克服 PrEP 獲取和使用的系統性障礙，但結束 HIV 流行的努力需要包括多種策略，以更好地將潛在使用者的價值觀納入臨床環境中 PrEP 的討論中。