充分利用肥沃的 PrEP 景觀

http://www.thelancet.com/hiv Vol 10 December 2023

   愛滋病毒預防是過去四十年無可爭議的成功故事之一。自愛滋病毒大流行初期以來，教育、行為改變、禁慾和使用保險套是唯一的預防方法，對愛滋病毒及其傳播的了解以及檢測和治療的逐步改進，導致了生物醫學預防治療形式包括預防、暴露後預防 (PEP) 和最終的暴露前預防 (PrEP)。每日口服 PrEP（富馬酸替諾福韋二吡呋酯和恩曲他濱，tenofovir disoproxil fumarate and emtricitabine）已成為預防的主要手段；儘管正如我們之前所討論的，不公平的推出意味著這種介入措施的全部潛力尚未實現。現在，新的預防方法似乎正在取得成果。

   口服 PrEP 的替代給藥方式（例如按需給藥和增加處方之間的時間）、袋裝 PEP、長效卡博特韋注射 PrEP (long-acting cabotegravir injectable PrEP) 和達匹韋林置入陰道環 (dapivirine infused vaginal rings) 現在都是選擇。更多的創新，包括替代藥物、給藥方案和給藥平台正在醞釀中。在愛滋病毒預防的紫色補丁中，本期我們提供了大量內容，反映了方法和交付方面的一些創新。

   Raphael Landovitz 及其同事報告了 HPTN 083 試驗的第一年開放試驗 (open-label，註) 追蹤數據，該試驗比較了長效卡博特韋和口服 PrEP。這項研究在非洲、亞洲、拉丁美洲和北美進行，招募了與男性發生性關係的順性別男性和跨性別女性。在第一年非盲法中，長效 PrEP 的 HIV 發生率為每 100 人年 0·82 例，每日口服 PrEP 的愛滋病毒發病率為每 100 人年 2·27 例。開放試驗追蹤是了解新 PrEP 模式在現實世界中有效性的關鍵。

Gonasagrie Nair 及其同事報告了 MTN-034 REACH，這是一項交叉試驗，旨在評估使用口服 PrEP 或達匹韋林陰道環的女性的依從性、安全性和產品選擇。兩種方式在堅持時都能提供保護性藥物濃度，對於許多女性來說，達匹韋林陰道環為 PrEP 提供了更可接受的選擇，238 名女性中的 155 人在選擇階段選擇了陰道環。

英國的 PrEP 影響試驗於 2017 年啟動，旨在評估在英國英格蘭部署口服 PrEP 預防 HIV 的可行性。正如我們當時所寫的，該試驗被認為是在英國政府不願意透過國家衛生服務或其他公共衛生系統部署 PrEP 的時期，為那些可以從中受益的人們提供 PrEP 的一種方式。影響試驗迅速顯示，在英國實施 PrEP 是極其可行的，計劃招募的參與者從 10,000 人增加到超過 20,000 人。影響試驗的絕大多數參與者是與男性發生性行為的順性別男性。值得注意的是，過去幾年，英國愛滋病毒傳播的主要途徑（從病例數來看）已從同性性行為轉向異性性行為。

Amrita Rao 和同事研究了提高南非女性性工作者口服 PrEP 持久性的方法。研究人員發現，對於這一關鍵人群，PrEP 提供者的臨床指導和研究參與者的簡訊提醒與更好的堅持有相關，而忠誠度之獎勵則不然。

在我們的綜述部分，Kenneth Mayer 和 Lao-Tzu Allen-Blitz 從隨時間推移使用的藥物開發到 PEP 使用整合酶鏈轉移抑制劑 ( integrase strand transfer inhibitors) 的潛力進行了評估。作者也討論了新的給藥策略，包括為經常出現突發風險的人提供口袋裡的 PEP，以涵蓋暴露後的早期階段，因為儘早開始抗病毒治療至關重要。最後，Leigh McClarty 和合著者在一份立場文件中介紹了計畫科學的概念，以確保實施介入措施的努力產生有用的數據，並以愛滋病毒預防為例。也許最重要的是，本月的專題和簡介講述了肯亞性工作者的故事，他們的生活和生計因為接觸了 PrEP 以及幫助他們獲得 PrEP 的組織而改變。

如本期內容所示，今天的愛滋病毒預防情勢在本世紀初是不可想像的，但更多的創新即將出現。但政策、政治、邊緣化和優先順序等獲取上的障礙阻礙了最佳覆蓋範圍和影響力。不公平、緩慢和不完整的推出不應困擾未來的創新。政策制定者應與藥物開發人員、研究人員，最重要的是，與社區合作，確保現在和將來可用的愛滋病毒預防創新立即充分發揮潛力。■刺胳針愛滋病毒

註：開放性試驗 (Open label) ：一種不設盲的試驗。 所有的人，包括受試者、研究者、監查員、資料管理人員和統計分析工作者都知道病人採用的何種處理。在開放試驗中，最好研究者與參與評估療效和安全性的醫務人員不是同一個醫務人員，使得參與評估的人員在評判過程中始終處於盲態，就能將偏倚保持盡可能的小，達到科學和可靠。

Making the most of a fertile PrEP landscape

http://www.thelancet.com/hiv Vol 10 December 2023

  HIV prevention has been one of the undisputed success stories of the past four decades. Since the early years of the HIV pandemic when education, behaviour change, abstinence, and condom use were the only approaches to prevention, understanding of HIV and its transmission and step-by-step improvements in testing and treatment have led to biomedical prevention in the form of treatment as prevention, post-exposure prophylaxis (PEP), and eventually pre-exposure prophylaxis (PrEP). Daily oral PrEP with tenofovir disoproxil fumarate and emtricitabine has become a mainstay of prevention; although, as we have previously discussed, inequitable roll-out means the full potential of this intervention is not realised. Now, new approaches to prevention are coming to fruition in seeming abundance.

  Alternative delivery for oral PrEP (such as on-demand dosing and increased times between prescriptions), PEP in pocket, long-acting cabotegravir injectable PrEP, and dapivirine infused vaginal rings are all now options. More innovations including alternative drugs, dosing schedules, and delivery platforms are in the pipeline. During this purple patch for HIV prevention, in this issue we have a bounty of content that reflects some of the innovations in approaches and delivery.

  Raphael Landovitz and colleagues report the first year of open-label follow-up data from the HPTN 083 trial comparing long-acting cabotegravir with oral PrEP. Done at sites in Africa, Asia, Latin America, and North America, the study enrolled cisgender men and transgender women who had sex with men. HIV incidence in the first unblinded year was 0·82 per 100 person-years for long-acting PrEP and 2·27 per 100 person-years for daily oral PrEP. Open label follow-up is key to understanding real-world effectiveness of the new PrEP modality.

Gonasagrie Nair and colleagues report MTN-034 REACH, a crossover trial to assess adherence, safety, and choice of product for women using oral PrEP or a dapivirine vaginal ring. Both modalities provided protective drug concentrations when adhered to, and for many women the dapivirine ring provided a more acceptable option for PrEP, with 155 of 238 choosing the ring during the choice phase.