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危機中的全球最大之愛滋流行:南非的愛滋病毒

 

危機中的全球最大之愛滋流行:南非的愛滋病毒

資料來源:Sara M. AllinderJanet Fleischman / 201942/財團法人台灣紅絲帶基金會編譯

 

在南非誇祖魯納塔爾省的一些社區,60%的婦女感染愛滋病毒。每周有近4,500名南非人新近感染;三分之一是年齡在15-24歲的青春期少女/年輕女性(adolescent girls/young women , AGYW)。無論想像力如何,這些都是驚人的數字。然而,愛滋病毒流行並沒有被視為危機。 2月份,我們前往南非,去了解這些地區愛滋病毒之流行正在發生的「超級地方集中流行」(hyper-endemic)。成年人的盛行率超過15%,各階層對於新感染率的自滿情緒以及沒有應急反應,特別是對年輕人而言,讓我們感到震驚。

對南非或其合作夥伴,包括美國政府,透過美國總統的愛滋病救濟緊急計劃(PEPFAR),現在己經沒有時間依往常方式運作。整個流行集中於15-49歲的人群使得情況更加惡化,他們是工作和生殖年齡的人,他們也是南非的支柱,如果不採取積極行動降低年輕人的新感染率,愛滋病毒將持續多年對該國和其後代造成巨大損失。需要採取集體行動,超越自滿和內部障礙,實施直接針對年輕人之愛滋病預防和治療的政策和介入措施。而 PEPFAR應確保其計劃係支持這些努力。

南非仍然是愛滋病毒流行的中心,因為世界上最大愛滋病流行全球所有愛滋病毒感染者中有20%在南非,新感的愛滋病毒者中亦有20%也是在那裡。該國還面臨結核病(TB)的高負擔,包括多重抗藥結核病,這加重了愛滋病毒的流行。特別值得關注的是南非的「超級地方集中流行」(hyper-endemic),許多在誇祖魯納塔爾省和姆普馬蘭加省,以及特定人群如青春期少女/年輕女性(AGYW)的集中。估計有720萬南非人感染愛滋病毒,其中近60%是15歲以上的婦女。其他關鍵人群中的愛滋病毒盛行率更高得令人無法接受如女性性工作者,男男性接觸者,變性婦女和注射藥癮者,在某些情況下,更為全國盛行率之兩倍,約為19%。

在「否認」的早期階段後,南非政府現在為近80%的愛滋病毒應對提供資金,這是撒哈拉以南非洲地區無與倫比的承諾,並為400多萬人提供延長壽命的抗反轉錄病毒治療(ART)。 2018年,總統Cyril Ramaphosa呼籲通過增加檢測和治療,要在202012月之前增加200萬南非人的抗反轉錄病毒治療。

南非愛滋病毒應對措施面臨的問題是治療規模之擴大已經停滯,雖然新感染率下降了42%,但這種速度還不足以扭轉這項流行的曲線。年輕男性和女性的新感染率仍然高得驚人(接近總數的87%),病毒抑制率是阻止病毒感染者傳播的關鍵因素,但在15-24歲的感染人群中其比率卻低於50%。25歲以下人口大約佔了總人口45%,如果愛滋病毒新感比率沒有大幅地度下降,則那些即將遭受感染者和愛滋病毒總體盛行率的絕對數將保持在驚人的高水平上。

中心問題是如何中斷年輕成人的HIV傳播,以及目標的地點和對象為何。一個答案是針對南非愛滋病毒感染風險較高的青春期少女/年輕女性(AGYW),因為他們在撒哈拉以南非洲的其他地方。原因既有生物學上的,也有社會上的原因,包括少女懷孕率高,性別暴力和人際間之暴力,缺乏優質教育,和廣泛的貧困和失業。高比率的性傳播感染(STIs)會增加愛滋病毒感染的風險,而心理健康問題可能導致危險的行為。 Cyril Ramaphosa總統的社會政策特別顧問Olive Shisana教授強調了情況之緊迫性:「青春期女孩/年輕女性是所有新感染者當中最高的,我們需要關閉水龍頭。如果我們能早點抵達他們,我們將減輕國家和全球的負擔」。

針對解決讓青春期少女/年輕女性(AGYW) 族群處於風險的社會、經濟和健康範圍上的問題是一種方法。 PEPFAR的夢想計畫堅定、具有彈性、充能、免除愛滋、輔導,以及安全– – 包括一整套跨領域的介入措施,以「分層」為年輕女性帶來全面性的利益。夢想計畫這種分層方法的重要性導致受到「抗擊愛滋病、結核病和瘧疾的全球基金」以及南非政府在她的「征服者運動」中進行調整而被引用。然而,當規模普遍擴大時,追踪這些多項服務的分層已被證明是一項挑戰,。

另一個重要的方法是觸及年輕的男性。南非愛滋病計畫研究中心(The Centre for the Aids Programme of Research in South Africa , Caprisa)已經證明,一個特別複雜的傳播週期涉及25-34歲的男性,感染15-24歲的青春期少女/年輕女性,然後這些女性繼續感染年齡在24-35歲之間他們的長期男性伴侶,週期仍在持續。 20-24歲女性感染的盛行率是其同年齡男性的三倍。透過行為和男性醫療上自願包皮環切術(voluntary medical male circumcision , VMMC)以促進預防,並讓已經感染愛滋病病毒的男性接受治療,並達到病毒量有效抑制,以便他們無法將病毒傳染給他們的伴侶,這是至關緊要的介入措施。

去觸及到男性是面臨到的挑戰。「服務並不適合男性和年輕人」,國家衛生部次長Yogan Pillay博士承認。成年女性在懷孕期間或為子女會來診所,年輕男性則很少與衛生系統互動,除非他們遭受重大傷害。一般而言,男性比女性更不可能知道自己的愛滋病病毒感染狀況,或者如果他們檢測出陽性時會去尋求照護和治療。被視為不是「男性友好」的健康服務和圍繞男性陽剛氣息的性別規範將尋求醫療保健等同於孱弱則是兩個主要因素。因此,在南非25-34歲的男性對任何性別/年齡別的病毒抑制率(41.5%)為最低。透過將信息和服務帶到他們所在地方的社區外展是用來觸及AGYW及其男性伴侶的一種方式,特別是那些愛滋病毒風險高得多的男性和25歲以上男性。「如果你認為你可以透過使用當前的健康服務方法進行介入,那就將起不了作用」,南非愛滋病計畫研究中心(Caprisa)副科學主任Quarraisha Abdool Karim教授說。

對於許多年輕人來說,愛滋病毒往往不被視為是危機,因為他們有更大的擔憂:極端貧困、失業和缺乏工作、校園基礎設施崩潰。當他們生活在愛滋病毒感染率如此之高的社區時,有一種宿命的感覺,感染愛滋病毒是不可避免的。女童和婦女還面臨強姦和基於性別的暴力的流行;許多年輕女性表達了對被強姦或懷孕的擔憂,而不是感染愛滋,在我們訪問的一個地方,女孩們說,被強姦是他們頭號的恐懼。

暴露前預防(PrEP)提供了一種有助於打斷傳播循環的工具。每天服用一次口服PrEP可使感染的感受性降低99%。在愛滋病毒流行的地區,每次性行為都是高風險,廣泛的PrEP可能成為預防的關鍵。然而,自2016年國家指引批准以來,南非的PrEP推廣速度緩慢且不充分。消息傳遞、衛生工作者的敏感性和培訓,以及藥物可獲性上存在著問題。 擴大PrEP規模將需要廣泛的外展以創造需求,確保服藥順從性,並消除任何恥辱污名,以確保所有高風險人群都可以取得。目前只有12,000人正在使用PrEP,而全國約有50家診所提供服務,這有點羞於與國家制定之目標應超過18,000個去相比。從更進一步的角度來看,根據2017年的新感個案比率,12,000個只相當於被認為有新感染風險的231,000個當中的5%。

缺乏知識會影響年輕人對預防和治療選擇的瞭解。治療知識提升和愛滋病毒下降的相關性,這意味著年輕人往往不了解病毒如何影響身體和終身抗反轉錄病毒療法的影響。最新從2017年開始的全國調查數據,15-24歲年輕人使用保險套的比例與2012年的最後一次調查一樣的都為低水平,男孩在15歲以前的首次性愛增加,以及24歲以下女性的多重性伴侶關係也增加。

在學校提供基本的健康教育和服務是一個障礙。雖然南非制定了以學校為基礎的健康教育國家政策,即使健康服務的同意年齡為12歲,但一些省級官員、學校管理委員會和其他守門人經常阻止服務提供。學校是重要的切入點因為在南非學童在學校的留存率很高,一旦失學,就很難接觸到年輕人。

雖然我們在南非遇到了許多專注的愛滋病毒倡議者,並且有國家和省級官員的承諾以及現有的國家策略,但衛生和教育系統並沒有為年輕人提供必要的信息和服務,而且沒有足夠的投資來使社區和民間社會組織能夠發起更有效和可持續的反應。缺乏目標性的外展活動、媒體宣傳活動和備受矚目的倡導者。年輕的南非人(Young South Africans) 組織反復地告訴我們,他們希望獲得更多關於愛滋病毒方面的領導和信息,並看到能健康生活的去從事愛滋病毒預防和冷靜地保持陰性,並展示如何與愛滋病毒一起積極生活等之角色榜樣。

在南非的關鍵的落差不在於證據與政策之間,而在於政策與執行之間。雖然政府承諾支持國家愛滋病治療計畫並頒布了執行指引,但它仍然面臨著有效實施的重大挑戰。它缺乏對公共衛生基礎設施進行全面改革的資源,以及提升和擴大預防計畫如PrEP的覆蓋範圍和更廣泛的計畫以滿足年輕人的需求。此外,衛生工作人員的短缺和非傳染性疾病(NCD)負擔的增加,正在削弱已經過度緊張的衛生機構,而分散的衛生系統需要省級和地區級的政治意願來有效地領導去實施服務。

許多政客和地方政府官員都專注於其他問題,例如近年來緊抓住這個國家的經濟危機,摧毀能源部門的腐敗所遺留問題,以及即將於5月舉行的選舉。2019年總統的國家演說呼籲關注腐敗和基於性別的暴力,但與去年的治療承諾形成鮮明對比的是,他一次都沒有提到愛滋病毒。

南非的愛滋病疫情需要被視為公共衛生緊急事件。在5

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