抗反轉錄病毒治療的順從性：病毒抑制仍然需要黃金標準嗎？
資料來源：Alain Volny-Anne / 2019年9月2日/ aidsmap news/ 財團法人台灣紅絲帶基金會編譯
美國疾病控制和預防中心（CDC）的Kathy Byrd博士及其同事於後天免疫缺乏症候群醫學雜誌（JAIDS）文章中得出的結論表示，於目前階段為實現和維持HIV病毒抑制所需的抗反轉錄病毒（ARV）治療方案的水平，可能比先前的更低。
研究人員希望去研究是否有超過95％的抗反轉錄病毒治療（ART）順從性 –典型上這通常被認為是達到病毒抑制的黃金標準 – 在目前更有效的抗反轉錄病毒藥物是可用的背景情況下是否仍然是必要的。為此，他們使用了美國示範計畫的數據，該計畫將社區愛滋病專業藥劑師與愛滋病毒臨床醫生整合在一起，為2014年至2016年間美國765名愛滋病毒感染者提供服務。
收集的資訊包括 – 每位參與者的12至48個月的數據 – 包括處方執行數字、HIV病毒量結果和參與者的社會人口學統計數據。
覆蓋天數（proportion of days covered , PDC）是計算順從性的關鍵。這反映了一個人在給定時間段內可用藥物天數的比例。要獲得ART PDC，必須在選定的時間段內將ART覆蓋的天數（在本研究中定義為至少三種抗反轉錄病毒藥物）除以同一時期的天數。
對於此分析，研究人員選擇每個病毒量測試結果前365天為測量週期，以及五個PDC類別：
•<50％。
•50％至80％。
•80％至85％。
•85％至90％。
•≥90％。
根據研究目標，分析的結果變項是病毒量低於200 Copies。儘管可以選擇更嚴格的標準，例如低於50 Copies，但這是基於美國衛生和人類服務部對病毒學治療失敗的定義。如果病毒量測試結果具有相對應的PDC值（在測試前需要365天的ART數據），則該病毒量測試結果能夠包含在該分析中。
研究人員計算了在90％的病毒量測試中實現病毒抑制所需的順從率。同樣，可以選擇更嚴格的標準，例如95％的測試中的病毒抑制。
在示範項目的765個客戶中，有570個符合分析條件（至少一個HIV病毒量具有相應的PDC值）。這570人中大多數年齡超過50歲（53％），非黑人或不明種族/族裔（59％），男性（78％），並且沒有私人保險（85％）。
在分析中包括的2, 427個病毒量測試結果中，三分之二與365天內的≥90％的PDC一致，並且這些結果中的大多數低於200個Copies。
參與者的抗逆轉錄病毒療法是：
•基於整合酶抑製劑（INSTI）的方案（31％）。
•基於非核苷反轉錄酶抑製劑（NNRTI）的方案（21％）。
•基於蛋白酶抑製劑（PI）的方案（18％）。
•「其他所有類型」方案，即任不屬於何先前類別的方案（30％）。
前三類中的每一個療法都含有兩個核苷反轉錄酶抑製劑（NRTI）作為骨架。該文件沒有說明參與者採取了哪些特定的抗反轉錄病毒藥物。
調整所有共同變項後，年齡超過50歲（調整後的勝算比，或aOR 2.33），男性（aOR 1.49）和私人保險（aOR 1.77）的個體相較於年輕、女性和非私人保險的人，表現出更好的病毒量受抑制的可能性。而非西班牙裔黑人的病毒抑制率（aOR 0.46）低於所有其他種族/族裔的人群。
與PDC≥90％的人相比，PDC的80％至85％或85％至90％的個體之間的病毒抑制的aOR沒有顯著差異。
來自「所有其他」方案類別的個體比採用基於蛋白酶抑製劑（PI）的方案具有更低的病毒抑制機會。 PI，INSTI和基於NNRTI的藥物方案之間，調整後的病毒抑制機率的差異並無統計學意義。
重要的是，該研究還表明，總體而言，在所有的病毒量測試中實現90％病毒抑制所需的順從率為82％。但是，這會根據方案類型而有所不同：
•基於INSTI的治療方案為75％。
•基於NNRTI的治療方案為78％。
•基於PI的治療方案為87％。
•「其他所有」方案類型的99％。
因此，在抗反轉錄病毒藥物可能比先前者有更好的藥物代謝動力學（PK）和安全性的今天此一時代，我們實現病毒抑制所需的順從性水平比常規值超過95％者（或某些，超過90％）較低，也更符合其他慢性疾病之情況，例如高血壓（80％）。
雖然很難比較不同研究中病毒抑制所需的順從性之閾值（因不同的HIV RNA截止水平；不同的順從性測量，例如患者的自我報告，藥丸計數和所涵蓋的天數比例；反映治療失敗的不同閾值等等），此研究發現較上層之順從率之間並沒有顯著差異的結果與先前的研究結果一致。
然而，儘管基於INSTI或基於NNRTI的方案之間沒有發現病毒抑制機率差異，但與基於PI的方案相比，應該強調基於蛋白酶抑製劑（PI）的方案需要有更高的順從性水平來實現病毒抑制。在「其他所有」方案要達到病毒抑制的閾被觀察到需要有更高的順從性，此點並不令人驚訝：此類別包括治療指引不推薦的治療方案，可能代表曾經歷過治療失敗的人的非標準治療或補救治療。
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總體而言，這項小型研究的主要發現令人鼓舞，因為他們認為今天的抗反轉錄病毒藥物比過去的更為寬容。然而，雖然承認他們的結果，反映了較新的藥物代謝動力學藥物方案的效力和功效的提高，但JAIDS論文的作者明確指出，儘管他們發現達到病毒抑制率90％檢測結果的ART順從率（82％），較黃金標準率的超過90％或95％者為低，但臨床醫生仍應繼續建議患者盡可能嚴格遵循處方指示服用抗反轉錄病毒藥物，並於必要時給予他們順從性支持。
關於達到病毒抑制順從性的水平可能需要進行更大規模的研究，以幫助臨床醫生微調他們對患者的最佳抗反轉錄病毒藥劑方案的選擇（需考慮影響他們順從性的因素，例如生活方式，對HIV的理解以及治療上的需要等等），並提供更好的醫囑建議。
Adherence to ART: is the gold standard still needed for viral suppression?
Alain Volny-Anne/ 2 September 2019
The levels of adherence to antiretroviral (ARV) regimens needed to achieve and maintain HIV viral suppression may be lower today than they previously were, conclude Dr Kathy Byrd of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and colleagues in the Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS).
The researchers wanted to examine if over 95% adherence to antiretroviral therapy (ART) – typically considered as gold standard to reach viral suppression – is still necessary in the context of the more effective antiretrovirals available today. For this purpose, they used data from a US demonstration project integrating community-based HIV-specialty pharmacists with HIV clinicians that provided services to 765 adults living with HIV across the United States between 2014 and 2016.
Information collected – 12 to 48 months of data for each participant – included prescription fulfilment figures, HIV viral load results and participants’ demographics.
The proportion of days covered (PDC) was key to the calculation of adherence. This reflects the proportion of days for which a person has medication available during a given period of time. To obtain the ART PDC, one must divide the number of days of ART coverage – defined in this study as at least three antiretrovirals – during the chosen period, by the number of days in the same period.
For this analysis, the investigators chose a measurement period of 365 days preceding each viral load test result, and five PDC categories:
· < 50%.
· 50 to 80%.
· 80 to 85%.
· 85 to 90%.
· ≥