早期抗反轉錄病毒治療使瑞士愛滋病毒感染者的結核病發生率大幅下降
基思·奧爾康 / 2023 年 6 月 30 日 / aidsmap
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瑞士愛滋病世代的研究人員在該雜誌上報告說，抗反轉錄病毒治療中CD4 計數的增加和病毒載量的抑制對於減少瑞士愛滋病毒感染者的新結核病 (TB) 病例的影響，遠遠大於對潛伏結核病的檢測和預防性治療。
背景
如果免疫系統因愛滋病毒或營養不良而削弱，接觸結核菌可能會導致活動性結核病的迅速發展。 但對於大多數接觸結核病的人來說，細菌進入肺部後會被免疫細胞隔離。 這種情況稱為潛伏性結核病，可能持續多年。 潛伏性結核病患者沒有感染症狀，但結核病皮膚試驗或血液檢查可能呈陽性。
檢測呈陽性後，潛伏性結核感染可以透過單獨使用異煙肼 (isoniazid) 或單獨使用利福平(rifampicin) 或異煙肼加利福平或利福噴汀 (isoniazid plus either rifampicin or rifapentine) 的抗生素治療療程來清除。
如果不進行預防性治療，如果免疫系統無法隔離結核菌，潛伏性結核病可能會轉變為活動性結核病。結核病重新激活的最常見原因是免疫抑制，可能是由於愛滋病毒或其他壓力源造成的。
儘管建議對愛滋病毒感染者進行潛伏性結核病檢測和預防性治療，但在結核病發病率較低的環境中，檢測和預防性治療的實際效果尚不確定。
在過去的幾十年裡，結核病是高收入環境中愛滋病毒感染者最常見的伺機性感染之一。 歐洲的一些研究顯示，被診斷患有結核病的同時感染愛滋病毒的人的比例有所下降（參見這項英國研究），但英國截至2017 年的一項研究發現，非洲黑人愛滋病毒感染者的結核病發病率仍然很高。
研究
瑞士愛滋病世代研究人員調查了1988 年至2022 年間潛伏性結核病檢測、結核病預防性治療、抗反轉錄病毒治療和病毒抑制對其世代中潛伏性結核病和活動性結核病盛行率的影響。他們統計了1988 年至2022 年期間診斷出結核病被通報入組六個月的人數作為活動性結核病流行病例。 如果結核病診斷是最近接受結核病治療的人復發或先前成功治療結核病後再次感染的病例，則結核病診斷不計入流行病例。
潛伏性結核病病例被定義為在入組後六個月內皮膚試驗或干擾素γ釋放測定（IGRA血液測試）呈陽性的愛滋病毒感染者。 他們還統計了開始結核病預防性治療的潛伏性結核病患者人數，並評估了其預防結核病的有效性。
在追蹤期間，21,528 名愛滋病毒感染者被納入瑞士愛滋病毒世代。 其中，68% 的人接受了潛伏性結核病檢測，1,233 人檢測呈陽性（佔世代中所有愛滋病毒感染者的 8%）。 潛伏結核病的盛行率從 2001 年的 15% 下降到 2021 年的 4%。
825 名愛滋病毒感染者被診斷患有活動性結核病； 其中 33% 的病例被歸類為結核病偶發病例，即入組後六個月以上發生的可預防結核病病例。 1993 年加入瑞士愛滋病世代的人中有4% 在入組時患有結核病或在入組後六個月內被診斷出患有結核病，而2020 年，在最近診斷出愛滋病毒後，沒有人在入組六個月內時患有結核病或隨後被診斷出患有結核病。
在潛伏性結核病檢測呈陽性後的平均 14 年追蹤中，有 29 人發展為活動性結核病，累積發病率為 2.3%。 九例病例發生在接受預防性治療的人群中。 預防性治療可將患結核病的相對風險降低 28%。 自 2010 年起，新入組的世代參與者中活動性結核病盛行率急劇下降，而活動性結核病發生率在整個追蹤期間持續下降。
然而，當研究人員觀察預防性治療的順從性（他們以抗反轉錄病毒治療的順從性作為指標）時，發現堅持治療的人患結核病的相對風險降低了 76%。 在所分析的所有時間段（1996 年之前、1997-2007 年、2007 年之後），缺乏預防性治療始終與罹患結核病的較高風險相關。
研究人員對記錄了潛伏性結核病檢測結果和潛在風險因素完整信息的人群進行了活動性結核病的危險因素分析。 該分析涵蓋 12,783 人，其中 73 人患有活動性結核病。 患結核病的人明顯更年輕（34 歲vs 37 歲，p<0.001），CD4 計數較低（321 歲vs 396，p=0.028），更有可能是黑人（30% vs 13%），與未患結核病的人相比並且更有可能是女性異性戀者（39% vs 28%）。
風險因素分析顯示，預防性治療可將罹患活動性結核病的風險降低 60%。 病毒載量高於 1,000 拷貝/毫升會使患活動性結核病的風險增加兩倍半，而 CD4 計數低於 500 也與風險增加相關。CD4 計數在 350 至 500 之間的人群，活動性結核病的風險高出三倍多，而 CD4 計數低於 200 的人群，活動性結核病的風險高出七倍半。
非白人患活動性結核病的風險較高。黑人患活動性結核病的風險幾乎是白人的四倍，而其他非白人種族的風險則高出 2.8 倍。按起源地區進行的敏感性分析並未對多變量分析的結果產生實質性影響。
使用多重中介分析來研究各種因素如何介導 1996 年之後的時間對活動性結核病發病率的影響。 如果沒有介入因素，風險會隨著時間的推移而增加，但多重中介分析顯示，CD4 計數的增加 (-77%) 和病毒載量的抑制是最強的中介因素 (-49%)。
相比之下，潛伏性結核病檢測敏感性的提高和結核病預防治療效果的間接影響微乎其微（<5%）。
結論
研究人員表示，他們的發現有兩個主要意義。 首先，早期愛滋病毒治療至關重要，是降低愛滋病毒感染者結核病風險的主要驅動力。 自2010