橙燈：世界衛生組織在愛滋病毒載量「受到抑制但並非無法檢測到」時的立場

格斯·凱恩斯 / 2023 年 7 月 24 日 / aidsmap

Lara Vojnov 博士在 IAS 2023。攝影：Roger Pebody。

昨天在澳大利亞布里斯班舉行的第十二屆國際愛滋病協會愛滋病毒科學會議 (IAS 2023)中，針對病毒載量太低而無法量化但其病毒載量測試仍然檢測到愛滋病毒存在的人其傳播風險，套用世界衛生組織（WHO）的話說「幾乎為零或可以忽略不計」。

世衛組織全球愛滋病毒、肝炎和性傳播感染規劃診斷顧問 Lara Vojnov 博士發布了世衛組織新的政策簡報：愛滋病毒抑制在改善個人健康和減少傳播方面的作用。 它用簡單的語言向「愛滋病毒感染者、醫療提供者、實驗室工作人員、計畫經理、全球和國家政策制定者以及臨床和診斷合作夥伴」等受眾解釋了病毒載量測量及其與傳播的相關性。

在 2023 年 IAS 大會上，Lara Vojnov 博士與 NAM aidsmap的 Roger Pebody 討論了世衛組織關於無法檢測到病毒載量的聲明。

該簡報區分了三類病毒載量測試結果：「未抑制」，超過 1000；「無法檢測到」，這取決於單個測試的靈敏度，可能意味著 20-200 之間的任何值，或者在超靈敏測試中甚至更低；以及在某一範圍內世界衛生組織現在認為他們可以更好地澄清「被抑制但可檢測」的重要性，即檢測可以檢測到愛滋病毒，但水平很低，無法得出可量化的病毒載量。

如果某人的病毒載量測試將其歸入「抑制」類別，則意味著他們的傳播風險「幾乎為零或可以忽略不計」。 這個短語經過精心選擇，與病毒載量結果低於 200 的人指定的傳播的「零風險」保持一致，這是 PARTNER 1 和 2 以及 Opposites Attract 研究中觀察到的零感染的最終結果，並形成了科學的「無法檢測 = 不會傳播」 (U=U) 運動的基礎。

那麼，為什麼現在像世衛組織在其新政策簡報中所做的那樣，在「不可檢測」的綠燈和「未抑制」的紅燈之間添加「受到抑制但可檢測」的「橙色燈」之類別呢？

這是因為迫切需要將病毒載量檢測作為所有收入環境中愛滋病毒治療和照護的標準組成部分。 多年前，病毒載量測試被認為是一種對於低收入環境來說過於復雜且昂貴的技術。 臨床監測（根據症狀決定改變治療）被認為與 CD4 或病毒載量監測一樣有效，而且更具成本效益。

然而，人們很快就發現，推遲治療方案的改變直到人們生病之後會危及未來的治療選擇，因為它會導致廣泛的耐藥性，這嚴重限制了二線治療選擇並導致了生命損失。

現在，人們期待已久的病毒載量測試已經開發出來，無需在實驗室進行處理（它們可以在「一站式照護點」使用）並在幾分鐘內給出結果。 許多國家都會在卡片上測試一滴乾血，這在測試地點方面具有明顯的好處——卡片可以在室溫下保存並郵寄。 一站式照護點檢測和乾血斑之檢測都經過評估，發現具有適當的敏感性（檢測到可檢測病毒載量的真實病例）和特異性（不會檢測到假病例）。

然而，Lara Vojnov 強調，這些測試中病毒載量絕對不受抑制的臨床閾值在 1000 左右。這並不是因為檢測較低病毒載量有任何技術限制，而是因為所採用的樣本較小，這導致在病毒載量較低的情況下，結果是陽性但不可量化——換句話說，測試沒有給出精確的數值。

至於對治療和個人的影響，病毒載量在這個範圍內是相當罕見的：2020 年反轉錄病毒和伺機性感染會議上發表的一項研究發現，病毒載量低於 1000 的人中只有不到 5% 超過 200。病毒載量高達數百通常是短暫的，表示「正在下降」（如新接受治療的人）或是「正在上升」（如治療失敗或可能因依從性問題導致治療的失敗）。

因此，新類別可以不是對當前危險的警告，而是對未來危險的警告，就像琥珀色（橙黃色）交通燈一樣。 它允許對表現出「抑制但可檢測」的人採取特定的程序。 在首次獲得此類檢測結果後，世衛組織建議應向人們提供強化的順從性諮詢，並應在三個月內重複進行病毒載量檢測。 如果結果仍然受到抑制但仍可檢測到，則應改變治療方案，因為這可能顯示低水平耐藥或即將來臨的治療失敗。（順便說一下，這與指南對病毒載量未抑制超過 1000 的人的建議沒有什麼不同，除非他們正在接受基於依非韋倫 (efavirenz)或利匹韋林 (rilpivirine) 等非核苷類藥物的治療方案，在這些藥物中，耐藥性可能會快速產生，並且建議立即切換。）

對傳播和預防有何影響？ 這裡的問題是，伴侶研究 (PARTNER studies) 為定義「零風險」所設定的限制是病毒載量低於 200。因此，世衛組織需要量化病毒載量已知是低於 1000但可能是 200以上者。Lara Vojnov 及其同事對他們發現的所有研究進行了審查，這些研究測量了病毒載量並將其與傳播事件聯繫起來。 這篇評論發表在周六的《剌胳針》上。

他們發現，從 2000 年開始，已有 8 項此類研究，包括 以治療即預防的PARTNER 1 和 2 以及 HPTN 052 等研究、針對PrEP 的研究（如 Partners PrEP）以及規模較小的流行病學和治療研究。 這些研究總共招募了 7,762 對血清相異（一為陽性，另一為陰性）伴侶。

一些研究，例如 PARTNER 和 Opposites Attract 研究，並沒有提供太多線索，因為要參加這些研究者，陽性伴侶的病毒載量必須低於 200。

扣除這些因素，再加上一項無法測量感染時間的病例對照研究，剩下 4,773 對伴侶，記錄了 323 例愛滋病毒傳播。 只有兩次傳播的 HIV 陽性伴侶在傳播前的最後病毒載量低於 1000：一次來自 HPTN 052 中的某人，病毒載量為 617；另一次來自伴侶 PrEP（Partners PrEP） 中的某人，病毒載量為 872。

然而，在這兩種情況下，病毒載量測試都是在傳播發生前 50 多天進行的。 在第一種情況下，病毒載量很容易「上升」到傳播的更高點。 不過，第二個案例並不那麼容易被忽視：這個人甚至在開始 ART 之前就已經有 700-800 區域的病毒載量，並且他們可能對病毒有一定程度的免疫控制——而他們的伴侶則可能並沒有［ 例如，「埃斯佩蘭薩患者」（註）就是這種情況］。

因此，我們可以說，根據這些研究（這些研究不太可能重複，因為如今病毒載量得到了更好的控制，伴侶之間的傳播也越來越少），病毒載量在 600 到 1000 之間的人的傳播非常罕見，