美國發布第一個預防性傳播感染之多西環素暴露後預防(doxyPEP) 指引
莉茲.海利曼 / 2023 年 10 月 11 日 / aidsmap
Africa Studio /Shutterstock.com
10 月2 日，美國疾病管制與預防中心 (CDC) 發布了使用抗生素多西環素作為暴露後預防措施以預防細菌性之性傳播感染 (STI) 的建議指引，這種方法稱為多西環素暴露後預防 (doxyPEP)。
該指引是第一個透過國家之努力去定義如何使用新的預防工具，它同時也可能會影響其他國家的 doxyPEP 之實施。
「在開發出有效且負擔得起的疫苗之前，doxyPEP 可以提供一種短期工具來解決關鍵人群中某些細菌之性傳播感染（尤其是梅毒）持續增加的問題」，The Love Tank 的PrEPster 聯合主任Will Nutland 博士告訴aidsmap。他說道：「美國的指引草案使我們距離更廣泛地獲得 doxyPEP 又近了一步」。
擬議的指引指出，對於過去一年中至少罹患有一次淋病、衣原體或梅毒的同性戀、雙性戀和其他男男性行為者以及變性女性者，應考慮在口交、肛交或陰道性交後 72 小時內口服 200 毫克多西環素。 這是有臨床試驗數據支持的強烈建議。
該草案還表示，對於男男性行為者和尚未診斷出性傳播感染的跨性別女性，如果「將參與已知會增加感染性傳播感染之可能性的性活動時，例如在週末活動、遊輪和節日期間」，儘管這一點尚未在試驗中直接評估，「可以考慮」使用doxyPEP。
然而，由於缺乏支持證據，指引指出「目前無法就 doxyPEP 對順性別女性、順性別異性戀男性、跨性別男性或其他酷兒或非二元人群在使用 doxyPEP上提出建議」。
Nutland 說：「DoxyPEP 在細菌性傳播感染發病率最高的群體中最有用，特別是性活躍的同性戀和雙性戀男性」。「然而，我們必須繼續強調缺乏證據支持其在某些人群中的使用」。
根據指引，doxyPEP「應妥適地在全面性的性健康方法之背景下實施，包括降低風險之諮詢、性傳播感染篩檢和治療、建議的疫苗接種以及連結到愛滋病毒暴露前預防 (PrEP)、愛滋病毒照護或其他的服務上」。
DoxyPEP 研究
該指引草案得到了 DoxyPEP 試驗結果的支持，該試驗在舊金山和西雅圖的公共衛生診所招募了 500 多名與男男性行為者和變性女性。 大約三分之一的人感染了愛滋病毒，其餘的人正在服用 PrEP。 他們被隨機分配在無套性行為後 72 小時內服用單劑口服多西環素或標準照護（即 STI 診斷後的定期檢測和治療）組別中。
根據 2022 年國際愛滋病大會報告，多西環素可將愛滋病毒感染者感染披衣菌的風險降低 74%，感染梅毒的風險降低 77%。 對於服用 PrEP 的人來說，披衣菌感染風險降低了 88%，梅毒風險降低了 87%。 DoxyPEP 在預防淋病方面效果較差，HIV 感染者的風險降低了 57%，HIV 陰性者的風險降低了 55%。 法國的 DoxyVAC 試驗也顯示，多西環素可降低感染這些性傳播感染的風險。
然而，一項針對肯亞順性別女性的研究發現，性行為後服用多西環素並不能顯著降低該族群罹患性傳播感染的風險。 儘管該藥物似乎在陰道和子宮頸組織中達到了足夠的濃度，但許多參與者報告說順從性不佳，這顯示如果更一致地使用，doxyPEP 仍然可能具有保護女性的潛力。
因此，CDC 指引建議對男男性行為的順性別男性和有性傳播感染病史的跨性別女性進行doxyPEP，該群體具有最有力的獲益證據，但DoxyPEP 首席研究員加州大學舊金山分校的 Annie Luetkemeyer 教授表示，「他們為其他人群敞開了大門」。
「我們沒有與女性發生性關係的男性的數據，也沒有數據支持其在順性別女性中的使用。 然而，當我們正在了解更多信息時，臨床醫生可以使用該指引與未包含在建議中的人進行個案討論，以決定 doxyPEP 是否有意義」，她說。「疾病預防控制中心本可以聲明，不應向建議之外的任何人提供 doxyPEP，但這過於狹隘」。
DoxyPEP 之擔憂
儘管多西環素通常是安全且耐受性良好的，但預防性使用並非沒有問題。 一是抗生素的廣泛使用可能導致抗藥性。 對於淋病來說，這一點尤其令人擔憂，因為淋病已經對許多藥物產生了抗藥性。
Leutkemeyer 提出了來自今年反轉錄病毒和伺機性感染會議上的 DoxyPEP 試驗抗藥性之資料分析。 「我們沒有看到與 doxyPEP 使用相關的抗菌藥物抗藥性顯著增加」，她在新聞發布會上說。 「我們需要對常見病菌發生的情況進行更大規模、更長期的研究」，但這必須與大幅減少性傳播感染的好處進行權衡。 事實上，使用 doxyPEP 來預防性傳染感染（而不是在性傳播染感染發生後進行治療）可能會降低整體盛行率，從而減少細菌傳播和產生抗藥性的機會。
另一個擔憂是，經常使用抗生素可能會破壞微生物組，即通常生活在腸道和身體其他部位的健康細菌的生態系統。 疾病預防控制中心的指導方針指出，需要密切監測這些風險。
公平取得也將是 doxyPEP 實施過程中的一個問題。 廉價的仿製多西環素隨處可見，但如果人們經常使用它，成本則可能會增加。 更重要的是，每個可能從這種新的預防工具中受益的人可能無法接觸到那些對性是具積極態度的醫療保健提供者，他們了解這種介入措施並且會在沒有恥辱的情況下提供這種介入措施。我們並還需要對順性別女性和其他族群使用 doxyPEP 進行進一步研究。
倫敦莫蒂默市場中心的勞拉.沃特斯博士告訴aidsmap：「很明顯，面對性傳播疾病感染率的上升，我們現有的工具還不夠有效，因此我歡迎引入新工具」。「然而，仔細監測抗藥性很重要，而了解女性缺乏療效這也很重要。 我們必須謹慎地將這種介入措施推廣到沒有證據顯示為有益的人群，在針對與女性發生性關係的男性上來說，這方面完全缺乏證據」。
參考文獻：
美國疾病預防與控制中心。 使用多西環素暴露後預防細菌性傳染感染（STI）的指引； 請求評論和資訊呈現。 2023 年 10 月 2 日。
US releases first doxyPEP guidelines for preventing sexually transmitted infections
Liz Highleyman / 11 October 2023 / aidsmap
Africa Studio/Shutterstock.com
On October 2, the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) issued proposed guidelines for using the antibiotic doxycycline as post-exposure prophylaxis to prevent bacterial sexually transmitted infections (STIs), an approach known as doxyPEP.
The guidelines are the first national effort to define how to use the new prevention tool, and they likely will influence doxyPEP implementation in other countries as well.
“Until effective and affordable vaccines are developed, doxyPEP provides one short-term tool to address the ongoing increases in some bacterial STIs, especially syphilis, in key groups of people,” Dr Will Nutland, co-director of PrEPster at The Love Tank, told aidsmap. “The US draft guidance brings us one step closer to broader availability of doxyPEP.”
The proposed guidelines state that a single 200mg dose of oral doxycycline taken within 72 hours after oral, anal or vaginal sex should be considered for gay, bisexual and other men who have sex with men and for transgender women who have had gonorrhoea, chlamydia or syphilis at least once during the past year. This is a strong recommendation supported by data from clinical trials.
The draft also says that doxyPEP “could be considered” for men who have sex with men and transgender women who have not been diagnosed with an STI if they “will be participating in sexual activities that are known to increase likelihood of exposure to STIs, e.g., during weekend events, cruises and festivals,” although this has not been directly assessed in trials.
However, due to a lack of supporting evidence, the guidelines state that “no recommendation can be given at this time” on the use of doxyPEP for cisgender women, cisgender heterosexual men, transgender men or other queer or non-binary people.