美國青少年的藥物過量危機

資料來源：Joseph Friedman，博士、公共衛生碩士和 Scott E.Hadland，醫學博士、公共衛生碩士 / n engl j med 390;2 nejm.org / 2024 年 1 月 11 日

根據美國疾病管制與預防中心 (CDC) 的數據，2022 年，美國每週都有相當於一個高中教室的學生（平均 22 名青少年）死於藥物過量。藥物過量和中毒現已成為該國兒童死亡的第三大原因，僅次於槍支相關傷害和機動車事故。儘管成年人中與藥物相關的死亡率在幾十年來一直穩步上升，但青少年基本上沒有受到影響。這一數字一直持續到2019 年下半年。在保持相對穩定十多年之後，14 至18 歲青少年的藥物過量死亡人數在2019 年8 月至2020 年3 月期間增加了一倍多（見圖）。此後，這場危機進一步加劇，到 2022 年，每 10 萬名青少年中有 5.2 人死亡。儘管青少年吸毒變得不那麼普遍，但死亡率卻出現了上升。近年來，各類非法藥物的使用報告已減少。 2002 年，20.9% 的美國 12 年級學生報告在前一年使用大麻以外的非法藥物；到2022年，這一比例已降至8.0%。

風險增加的一個重要驅動因素是含有非法芬太尼的假藥的廣泛使用。目前至少 75% 的青少年藥物過量死亡涉及芬太尼（請參閱補充附錄，可在 NEJM.org 上取得）。儘管普通人群中與芬太尼相關的死亡人數在 2013 年開始急劇上升，但青少年死亡人數直到 2019 年才受到實質影響。芬太尼最初主要以粉末形式存在，作為海洛因的替代品。然而，最近，芬太尼越來越多地被壓製成假藥錠，例如羥考酮、苯二氮平類藥物和其他處方藥片，這些藥物更有可能被青少年用於實驗。例如，到 2022 年，0.3% 的 12 年級學生報告前一年使用過海洛因，而 5.0% 的學生報告非醫療用途使用處方藥，許多青少年可能沒有意識到假藥的氾濫。

為了遏制青少年藥物過量死亡人數不斷上升的趨勢，我們認為臨床醫生、家長、教育工作者和政策制定者必須迅速採取行動。為了幫助指導介入措施，可以確定三組有潛在藥物過量風險的青少年：嘗試過藥物但沒有阿片類藥物使用障礙（OUD）的青少年，他們可能不知道與芬太尼相關的風險；患有精神疾病或創傷的青少年，他們可能會尋求藥物（包括藥物）來控制症狀；以及患有 OUD 的青少年，其中一些可能故意使用芬太尼。這些群體之間可能會發生重疊和變化，但一個關鍵的結論是，許多藥物過量的青少年並沒有已知的阿片類藥物使用障礙（OUD）。最近的一項研究發現，2019 年7 月至2021 年12 月期間死於吸毒過量的青少年中有41% 存在已知的心理健康問題或接受過心理健康照護的歷史，而只有11% 的人有接受過藥物濫用治療的歷史。

由於許多青少年可能在不知情的情況下使用芬太尼，因此廣泛實施最新的藥物過量預防教育至關重要。大多數青少年藥物過量死亡 (84%) 屬於意外死亡。兒科醫生、其他初級保健臨床醫生和治療青少年的心理健康從業者可以例行詢問他們的患者，他們或他們的同齡人是否曾被聯繫購買藥物（包括在社交媒體上），或者是否使用過非處方給他的藥物。許多兒科醫生已經普遍地篩檢青少年的藥物使用情況，這可以作為引導有關芬太尼對話上的介紹。臨床醫生可以為青少年和家庭成員提供有關假藥、藥物過量之跡象以及藥物過量時如何介入的預期指導。

    教育工作者和家長可以傳達有關芬太尼和假藥相關風險的明確訊息。酒精、尼古丁和大麻仍然是青少年最常使用的物質，因此值得成為以家庭和學校為基礎之物質使用預防規劃上的重點，但卻很少涉及有關藥物中毒死亡訊息。因此規劃的重點可以擴大到包括有關芬太尼、假藥、納洛酮和降低風險技巧上的教育。此類規劃應避免使用基於恐懼的策略，而應增強青少年的優勢，包括他們能謹慎決策的能力、對安全的渴望和適應力。

臨床醫生、教育工作者和家長可以從「安全第一」課程 (Safety First curriculum)中汲取靈感，該課程將不去使用毒品視為青少年最安全的選擇，但同時也為選擇嘗試藥物的青少年提供了降低風險的資訊。資訊應包括建議不要單獨使用藥物，以便在藥稱過量時有人可以介入；有關在哪裡可以找到以及在藥物過量時如何使用逆轉劑納洛酮的訊息，該藥物最近可在藥局櫃檯購買；以及在藥物過量時致電緊急服務的指南，包括保證這樣做不會導致刑事處罰［在有提供「行善人保護法」（或稱「好撒瑪利亞人法」）此類保護的州］。

理想情況下，教育應與在學校與提供納洛酮相結合——許多地區最近實施了這種方法，並得到了拜登政府的廣泛推薦。學校還可以採取「不問問題」的藥丸處置計畫，並為學生提供匿名機制（例如訊息服務），以詢問有關假藥和其他藥物使用的問題，而不會面臨受到懲罰或羞辱的風險。社群媒體在這一領域帶來了風險，但也提供了機會。假藥通常在社群媒體平台上向青少年銷售，然而，這些平台也是青少年健康資訊的來源，因此也是可以進行藥物過量預防教育的地方。公共衛生機構通常無法在社群媒體上吸引大量青少年的關注，但他們可以與已經擁有大量追蹤者（其中許多是青少年）的社群媒體用戶合作，傳播準確的訊息。社群媒體平台應努力驗證那些提供高品質教育資訊的帳戶，並在方法上提升其貼文的排名。最近許多預防藥物過量的努力，包括擴大學校使用納洛酮的努力，都是由青少年的激進主義者所推動的，通常是在同齡人去世後。青少年應該被視為能夠推動改變的推動者並被賦予權力。

此外，任何解決青少年用藥過量危機的長期、可持續之策略，都需要廣泛地提供高品質的心理健康照護和成癮治療。根據疾病預防控制中心的數據，過去十年來，青少年的心理健康問題變得更加普遍，尤其是憂鬱症狀和自殺意念，這兩者都會加劇藥物的使用。獲得精神健康照護和藥物濫用治療的機會往往會因等待時間長和費用高而受到阻礙，而且青少年可能因恥辱而不願尋求照護。心理健康服務應向家庭提供最少花費且很少等待或根本不需要等待的服務，並包括在學校和青少年經常光顧的其他地方提供。

同樣地，青少年應該獲得低障礙門檻和基於證據的成癮治療，並應採取措施減少在尋求治療時遭遇到相關的恥辱。最近的數據顯示，只有四分之一的青少年寄宿的成癮治療機構提供丁基原啡因(buprenorphine)，這是該年齡層阿片類藥物使用障礙（OUD）治療的標準照護藥物。最近取消了丁基原啡因處方的 X 豁免要求，創造了新的治療機會；初級保健臨床醫生現在可以更輕鬆地在一般醫療環境中為青少年提供循證的丁基原啡因治療。

    自始至終，介入措施都需要解決基於種族和族裔間的服藥物過量上的死亡差異。 2020 年至2022 年間，非西班牙裔美國印第安人或阿拉斯加原住民青少年的死亡率是非西班牙裔白人青少年的1.82 倍。因此，投資於原住民主導的、文化上適當的藥物使用預防和治療方法至關重要。

    青少年用藥過量死亡的地理熱點也存在，其中許多位於美國的西部州。 2020-2022 年，亞利桑那州、科羅拉多州和華盛頓州的死亡率幾乎是全國平均值的兩倍或更高。對熱點縣（定義為在此期間至少有 20 人因藥物過量死亡且死亡率高於全國平均水平的縣）的評估顯示，有 19 個縣受到高度關注。亞利桑那州馬里科帕縣和加州洛杉磯縣的過量藥物致死人數最多，分別有 117