舊金山市磁鐵診所的護理部主任皮埃爾-塞德里克•克勞奇身穿帶有他們診所口號的T卹。該診所去年進行了9600例HIV檢測。 MAX WHITTAKER FOR THE NEW YORK TIMES
DONALD G. McNEIL Jr.
2015年10月23日
拉斐爾不是頭一回碰上保險套破了這種事，所以一點兒也沒放在心上。但三個禮拜後，他在酒吧遇到的那人打電話來說，他“可能接觸到了”愛滋病病毒。
43歲的拉斐爾是為人友善的肌肉猛男。他去了一家診所，過了45分鐘得知自己確實被感染了。儘管當時已經是下班時間，一名顧問立即跟他碰面，並馬上為其預約了第二天的醫生看診。
在舊金山市綜合醫院(San Francisco General Hospital)著名的86號HIV病區(Ward 86)，醫生給了他五天的藥量，又為他開了處方好讓他可以買到更多藥。因為他暫時賦閒在家，這名大夫將他介紹給了一名顧問，後者幫助他申請了一份公共醫療保險，每年報銷3萬美元的治療費。
“他們很幫忙，這讓我感到寬慰，”拉斐爾說。出於隱私考量，他與本文其他幾位接受采訪的男性都堅持僅以姓氏相稱。“他們提供給我一個很好的機會，讓我能夠全心專注於自己的健康。”
儘管在一夜情的輪盤賭中撞上霉運，但拉斐爾也有幸運之處：他住在舊金山，這是一座扭轉了防治艾滋病頹勢、堪為其他城市效仿的楷模城市。這裡曾經是愛滋病的重災區，多虧實施了一系列富有創意的方案，感染率急劇降低，現在這裡每年只有幾百例新病例。
在磁鐵診所附近的卡斯特羅街區，人行橫道是代表同性戀者的彩虹色。
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“我大愛舊金山市的這個模式，”美國國家過敏症及傳染病研究所(National Institute of Allergy and Infectious Diseases)所長安東尼·S·福西(Anthony S. Fauci)博士說。“如果堅持目前的做法，我堅信他們一定能成功地終結現在的疫情。我不是說這樣就能消除所有的病例——恐怕我們永遠也做不到這一點，但大體上消滅疫情是完全可能做到的。沒有理由不這麼做。”
上週，世界衛生組織(World Health Organization, WHO)對舊金山模式表示了基本的讚同。該機構印發了新的HIV防治指南，呼籲世界其他地區以舊金山為榜樣：一旦HIV檢測呈陽性，患者就應該盡快開始服用抗逆轉錄病毒藥物，而不是等到免疫系統功能指標衰退後再治療；此外，該機構還指出，應該向所有高危人群提供預防性藥物。5年前，舊金山市已經率先實踐了上面的第一條——“檢測即治療”，2013年又實施了第二條。這又帶動了其他的一些措施，比如預約醫生的快速通道、跟蹤比較麻煩的患者等，拉斐爾正是受益於前者。
這些舉措成效驚人。去年，舊金山市僅新增了302例HIV確診病歷，創歷史新低。而在疫情最嚴重的1992年，曾達2332例。
1992年，該市有1641人死於愛滋病。到了去年，只有177名愛滋病病毒感染者死亡，而且其中大多數實際上是死於心臟病、癌症或其他老年病，舊金山市衛生部HIV預防研究的負責人蘇珊·布赫賓德(Susan Buchbinder )博士如是說。
用其他指標衡量，舊金山市同樣居於領先地位。美國疾病控制和預防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)2012年估計，在所有受到HIV感染的美國人中，只有39%曾到專科醫生處就診，只有30%能堅持服藥直至達到“病毒抑制”（此時他們不再具有傳染性）。相比之下，在舊金山的居民中，82%的HIV感染者都接受了治療，72%達到了“病毒抑制”狀態。86號病區中的患者要麼沒有醫療保險，要麼依靠公共救濟過活，但他們中的抑制率也已達到了84%。
舊金山市具備一些天然的優勢：有錢、一貫力挺抗HIV鬥爭的政治領導人（他們這麼做的部分原因是因為同性戀人群是一大票倉）、密切合作的醫學界。許多抗愛領域的高官都曾在加州大學舊金山分校(University of California, San Francisco)一起學習、培訓，並共同完成研究項目。
借助科技繁榮的東風，10年之內，市政廳的財政預算從50億美元增長到了近90億美元。對於無法獲得聯邦或州府醫保救助的患者，該市提供了自己的醫保計劃：健康舊金山(Healthy San Francisco)計劃。目前它已足以應對聯邦政府AIDS基金的削減。
“我面臨的最重要的預算問題始終是：’按照瑞安·懷特法案（Ryan White，瑞安·懷特是美國抗擊愛滋病和消除愛滋病歧視的標誌性人物，1990年他去世之後，美國國會通過了美國最大的針對愛滋病患者及帶原者的免費治療法案——譯註）我們應該得到的撥款是不是又被砍了？’ ”市長李孟賢(Edwin M. Lee)在接受採訪時說。“2011年以來，我們補上了2000多萬美元的資金空缺——幾乎沒有引發什麼爭議。”
皮埃爾-塞德里克•克勞奇（左）與傑西•埃勒(Jesse Eller)討論診所的PrEP項目，即使用藥物來預防HIV感染。
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與此同時，金錢也在以一種更為殘酷的方式減輕該市的負擔：飆升的房租令許多貧困居民不得不離開此地。舊金山三分之二的HIV感染者是白人或亞洲人。而縱觀整個美國，63%的感染者是黑人或西裔美國人。與年輕黑人和西裔男性這個疫情增長最快的人口亞群相比，年齡較大、較為富裕、且已經出櫃的白人同性戀男性擁有保險的可能性更高，對各種風險了解得也更加充分。
但該市最大的優勢之源是願意先行一步，在CDC和WHO這樣的公共衛生機構認可之前，就迅速應用那些在試點項目或臨床試驗中有效的策略。
1983年，該市開設了第一個愛滋病專用病房。1987年，它試用了第一種抗逆轉錄病毒藥物AZT（疊氮胸苷）。1992年，它開始向癮君子們分發潔淨的針頭。
2010年，該市推行了“檢測即治療(test-and-treat)”策略，只要患者的檢測呈陽性即盡快給予抗逆轉錄病毒藥物治療。2013年，它開始實施預防用藥方案，即使用特魯瓦達（Truvada，一種抗逆轉錄病毒藥物，主要成分為恩去他濱和提諾福韋——譯註）為無醫保人群免費提供暴露前預防(PrEP)。據估計，該市的男同性戀中有15%正在服用特魯瓦達。
近期的眾多研究顯示，每天接受抗逆轉錄病毒治療者不僅壽命更長，其循環系統中的病毒也極少，即使發生了無保護的性行為，傳染他人的可能性也很小。
然而，將防治策略轉變為立即上藥仍然困難重重。該市HIV預防部門的負責人格蘭特·科爾法克斯(Grant Colfax)博士遇到了來自醫生們的阻力，他們反對的理由是：藥物的副作用太厲害，不適合推行發現後立即治療的原則；一部分未感到死亡威脅的患者治療的積極性不高，很可能不好好服藥，以致因此產生耐藥性病毒株。
社區團體也不高興。之前許多社團都跟市政簽訂了利潤豐厚的合同，負責分發安全套和宣傳抗艾指南。根據該市重新起草的新指南，他們還需要協助進行檢測，並提供醫療服務。
“別人指責我們’對HIV過度醫療化’，’“科爾法克斯博士說。“這讓我覺得很有諷刺意味。”新發感染率11年未變過。“我們不能再繼續過去的做法了，”他說。
埃琳•安圖內斯（左）任職於舊金山市的聯動護理團隊，他們的主要工作是盡力確保無家可歸的HIV感染者堅持服藥。
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他堅持了下來，並取得了勝利。
為了甄別感染者，該市增強了檢測力度，並創建了快速通道（Rapid program），確保受感染者可以盡快得到醫生的看診（如有必要，甚至還報銷去醫院的出租車費），並幫助他們獲得醫療保險。拉斐爾就是該方案的受益者之一。
為拉斐爾診斷的磁鐵診所(Magnet Clinic)去年進行了9600例HIV檢測。這家診所坐落在舊金山市掛滿了彩虹旗的同性戀者聖地——卡斯特羅街區(Castro)的中心地帶，外觀就像一個明快的手機店：候診區裡設有沙發、鮮花、迪斯科音樂和“無盡耽溺姐妹”（Sisters of Perpetual Indulgence，一個男扮女裝的同性戀者劇團——譯註）的照片。在檢查台上方，還懸掛著一些帶有微笑表情的陰莖玩具。
“我們不想讓人覺得這裡像是牢房，”護理部主任皮埃爾-塞德里克·克勞奇(Pierre-Cedric Crouch)身著診所標誌性的“不責備/不羞愧(No Blame/No Shame )”T卹說道。“我們這裡不做評判。你走進來說你跟20個男人上過床，而且從不知安全套為何物，我們也不會責難你。我們只提供幫助。”
磁鐵診所的社工會動員患者參加保險，如果他們已經參保，則會爭取確保它可以報銷他們的所需開銷。
福利經理傑恩·加利亞諾(Jayne Gagliano)說自己經常需要向外州的保險公司解釋使用特魯瓦達預防HIV感染實際上已經經過了美國食品和藥品監督管理局(Food and Drug Administration, FDA)的審批。
“支離破碎的美國保險體制是我們最大的障礙之一，”舊金山市綜合醫院HIV部門的負責人黛安娜·V·哈夫利爾(Diane V. Havlir)博士說道，她曾目睹一些患者因為醫保報銷問題而被迫停藥。
卡斯特羅區的東面是田德隆，一個充斥著單身公寓旅館、無家可歸者收容所和酒類專賣店的可怕街區。這個城市中超過四分之一的無家可歸者是同性戀者或變性人，其中許多人都生活在這裡。有的人用性來交換毒品或落腳地，結果感染了HIV。
康妮•斯普林克爾(Connie Sprinkle)自1985年以來一直呈HIV陽性，此時她在舊金山市綜合醫院的86號病房中接受體檢。86號病房的患者要么沒有醫保，要么依靠公共救濟過活，但其HIV抑制率已達到84%。
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四年前，舊金山市創建了聯動護理團隊（Linkage into Care teams，簡稱Lincs）來追踪這類患者。
2012-13年間，Lincs的“領航員”對315名失踪的HIV患者展開了搜尋，並將其中116人納入了醫護項目，其餘的人要么是沒找到，要么是已經死亡或被關進了監獄，也有的拒絕接受幫助。“領航員”們給患者們打電話、發短信、看望他們，甚至陪他們去看醫生。
在Lincs的患者中有約73%堅持了治療，且達到病毒抑制狀態的可能性是出於類似狀況的非Lincs患者的兩倍。
不久前的一天，Lincs的一名“領航員”埃琳·安圖內斯(Erin Antunez)在當天的工作主要圍繞著三個人展開：一名當天上午剛從監獄釋放出來的年輕男子，一個住在市場街旅館裡的癮君子，還有一個是生活在曾經的AIDS安養院的一位36歲母親。
那個刑滿釋放人員“不是什麼大問題”，安圖內斯女士說。他經常領取藥物，而且還預約在當天下午接受診療。
癮君子經常玩失踪。前一陣子他還發短信問她：“在哪兒做膿腫引流可以不用忍受那些麻煩的繁文縟節？”她給他發了若干消息，但之後就杳無回音了。
安圖內斯女士說：“我的工作有很多時候都像是在玩《沃爾多在哪裡？》（’Where’s Waldo?’，由英國插畫家Martin Handford創作的一套兒童書籍，讀者需要在人山人海的圖片中找出沃爾多——譯註）”
這一天，她首先前往某住宅區一家名為Maitri 臨終關懷中心(Maitri Hospice)的安養院。網站介紹其創辦者“原先是個吸毒成癮的男扮女裝者，後來成為禪宗大師”。安養院裡裝飾著佛像和紙鶴，還設有獨立的吸煙門廊以供吸煙和醫用大麻。
她要探視的這位年輕母親並無性命之憂，不過之前熬過了兩種不同的AIDS相關肺炎。
傑克•斯坦利(Jake Stanley)在磁鐵診所接受性傳播疾病(STD)檢測。
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更確切地說，她“只是需要從她住處的甲基苯丙胺狂歡節中脫身，好好休息一下”，因為她只能隨便找張空沙發睡覺，完全忽略了吃藥這件事。
她今天穿上了綠松石色的背心和印花短褲，還戴了一頂白色的Tilley帽子，正等著乘坐城市公交車前往86號病區。
安圖內斯女士問起她的新紋身。她很害羞，一直看著手機，喃喃地述說著孩子般天真的答案，直到她誤以為記者是來評估安圖內斯女士工作的主管，一下子跳了起來，為她辯護道：“埃琳很棒！你看得出來有些人其實並不心甘情願想跟你扯上關係。但她來敲我的門，打電話給我，我們還一起玩電話捉迷藏的遊戲。”
然而，安圖內斯女士下午要拜訪的客戶卻沒待在唐納利酒店(Donnelly Hotel)他的房間裡。她大聲地敲他的房門，怕他是昏過去了。
酒店經理說他“向所有人展示他身上的膿腫”，然後就走了。
安圖內斯女士很擔心他會自己去挑膿腫，於是她利用Lincs的權限訪問了數個數據庫，查看了公共門診的所有就診者和已安排好的所有HIV檢測。
結果顯示，她負責的那個刑滿釋放者和癮君子在那天下午都接受過醫生診查。“好極了！”她揮舞著拳頭喊道，在椅子上手舞足蹈。“真是順利的一天”。
2013年，就在FDA批准使用特魯瓦達預防HIV感染後不久，舊金山市開始向整個高危人群提供這種藥物。有些男同性戀者管服用了特魯瓦達就不使用安全套的人叫“特魯瓦達男娼(Truvada whores)”。
86號病房的候診室提供有關HIV的文獻和免費的安全套。
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凱薩醫療機構(Kaiser)也是最早提供預防藥物的組織之一，其HIV部門的負責人布拉德利·C·黑爾(Bradley C. Hare)博士說：抵觸情緒基本已經消退了。他將首先嘗試預防藥物者“比作在蘋果零售店外面徹夜排隊等著買最新款iPhone手機的人”。如今，“第二次浪潮”已經出現，他說。“這些人需要更多的教育，現在他們終於意識到：’我的朋友正在使用它，既然我們總是在做同樣的事情，那麼……’ ”
在卡斯特羅區頗受歡迎的醫生莉莎·卡帕爾迪尼(Lisa Capaldini)博士說自己對預防藥的態度“仍搖擺不定”。因為很多人服用預防藥後就不使用安全套了，她認為“這就像特洛伊木馬一樣給了梅毒和淋病可趁之機。所以如果我有一個18歲的同性戀兒子，我會對他說：’我寧願你使用安全套’。”
衛生部的布赫賓德博士表示了不同意見，她說：“因為擔心患者會發生不安全的性行為就拒絕對其應用預防藥，就像治療高膽固醇症的同行因為怕患者有了他汀類藥物後會使勁吃冰淇淋而不肯給他們開藥一樣。”
最近的一項研究考察了Kaiser的前657名接受預防藥物的患者，發現他們的安全套使用率確有下降，且更容易患上性病——但兩年內這些人中無一感染HIV。
斯蒂芬(Stephen)是一個24歲的芝加哥小伙子，身型單薄，說話輕聲細語，他剛剛開始用特魯瓦達。他不得不推遲一年用藥是因為他需要先找到一份帶醫療保險的工作。之前，他的保險附帶在他父母的保單上，他生怕他們會發現特魯瓦達的處方。他的父母都是保守的天主教徒，知道他是同性戀後非常不滿。“我的父親甚至給我錢讓我去招妓，”他搖著頭說。
斯蒂芬第一次聽說這種藥是在他所在的天主教學院的同性戀學生社團裡。“我的朋友說，這種藥是給那些超級放蕩、做愛不戴套或者一有機會就鑽進小黑屋做愛的人用的，”他說。“我一點兒也不想跟它扯上關係。”
但現在他知道這是另一種形式的保護，“是應該毫不猶豫照單全收的東西。”
如果他從小在舊金山長大，很可能早就明白了這一點。如今，圍繞預防藥物的討論是公立學校九年級性教育課程的必修內容。
舊金山的成功不僅在於它控制並縮小了疫情，還在於它以一種出人意料的方式改變著這裡的同性戀者對性行為的心態。長期以來，美國的同性戀者已經習慣於生活在死亡的陰影之下，如今，這種恐懼正在逐漸消散。
就拿布拉德利和保羅(Paul)這一對前往磁鐵診所接受淋病檢測的戀人來說吧。保羅現年53歲，是個面色紅潤、皮膚黝黑的夏威夷人，自稱“大恐龍”。他說自己大概在十幾歲時就感染了HIV。很多朋友在數十年前就已經去世了。“我居然還活著，這簡直太好了，”他說。
布拉德利來自亞特蘭大，他看起來就像是一名年輕20來歲的在讀預科學校的運動員；他未受感染。保羅解釋道，因為他自己在服用三聯製劑Complera，而布拉德利在接受特魯瓦達，所以他們在一起感覺很安全。
“是預防藥改變了一切，”他說。“布拉德利是我認識的第一個在使用它的人。他說自己寧願選擇一個檢測不出病毒載量的人，也不要跟一個自稱’哦，我猜我應該還沒被感染’的人在一起。這讓我心態積極，不會感覺自己像一個社會棄兒。”
“現在還能活蹦亂跳地看著年輕一輩重溫我們的經歷，感覺真不賴，”他補充道。“我成長於20世紀70年代，當時人們並不知道有什麼需要害怕。到了90年代，人們滿心恐懼。現在，年輕人又可以無所畏懼地安心長大了。”
本文最初發表於2015年10月6日。
翻譯：任扶搖
