英國在愛滋預防上暴露前預防投藥是具成本效益的

資料來源：www.thelancet.com/infection Vol 18 January 2018；財團法人台灣紅絲帶基金會編譯

2017年7月在法國巴黎舉行的國際愛滋病協會（IAS）會議上，新的數據顯示，英國最大的性健康診所愛滋病毒之診斷率大幅下降。在2015年至2016年期間，英國倫敦蘇活區（Soho）的迪安街56號診所HIV新診斷率下降了42％。而在法國和澳洲的診所研究中也有類似極有希望的發現被報告。這種下降可能是由於檢驗的增加、早期診斷、在診斷時立即開始愛滋病治療以及HIV暴露前預防投藥（PrEP）。

在“刺胳針傳染病”雜誌上，Valentina Cambiano及其同事直接解決了PrEP的一個關鍵問題：將其包涵於英國日常愛滋照護整體計劃中的一部份以進行成本效益分析。問題在於，鑑於其對預算之影響，為男男間性行為者提供PrEP相較於其他相關的照護介入措施，其可能的益處究竟較大或較低呢？這種考量最後將可能導致放棄承諾將資源投注於PrEP上之結果。

多年來，英國愛滋病的發生率一直居高不下，特別是在男男間性行為者中，雖然僅佔英國人口的一小部分，但在HIV的新感人數中卻佔一半以上。在PROUD和IPERGAY試驗中顯示，PrEP在減少男男性行為者間的愛滋病毒感染呈現高水準的成效，為其臨床有效性提供了有力的證據。

然而，相較於對PrEP臨床效果上的樂觀看法，目前在英國於資助和提供性健康服務的氛圍相反地卻是暗淡的。英國衛生部（NHS，資助愛滋病治療）最初拒絕支付PrEP，認為愛滋病預防服務的責任在地方當局。在該決定經司法審查並隨後被否決之後，英國衛生部宣布將向10, 000名患者提供PrEP，但只能從2017年9月起由選定的診所進行大規模的實施研究，以作為確定最佳執行方式的手段，而此作法被許多人視為僅是在推遲於全國各地提供服務的一種策略。

據我們所知，Cambiano及其同事為英國提供了迄今為止最全面的PrEP建模研究。這個模型令人印象深刻地採用大量的數據予以校準，即時反映了目前對HIV傳播和疾病進展模式的了解。此研究中PrEP係按照PROUD研究中的資格標準進行建模，並獲致相似性的有效水準：HIV的傳播減少了大約86％。

該研究的核心發現指出，在英國針對男男間性行為者和其他愛滋高風險群體在PrEP的引進下，預計不僅具有成本效益，而且還能節約成本；透過感染預防在降低愛滋相關疾病的發病率和死亡率上顯著改善健康狀況。PrEP可以經由減少未來因愛滋病治療和照護需求而節省衛生部門相關經費，而這些費用隨著時間的推移會超過PrEP本身的成本。這項核心的發現是透過最合理的假設和參數變化的組合而成立，因此是穩健的。

然而，值得注意的是，成本將是立即發生，而健康收益和成本之節約將只會遠在未來（在建模的80年期間內）實現。這個時間表在許多預防性健康照護介入措施上是極典型的。該研究亦認識到，因為學名藥處方將越來越廣泛使用，若對未來價格採用保守的假設，PrEP的成本可能會下降。而PrEP的成本越低，利益勝過成本所花費的時間也就越少。

因此，這些調查結果亦要求衛生部內的決策者要與藥品製造商進行談判，以獲得有利的交易價格和確立高瞻遠矚：應於現在投資以獲取長期的收益。環顧各項醫療照護領域中尚未滿足的需求是如此之鉅大以及衛生部門資源是如此薄弱時，這種方法目前亦面臨挑戰。然而，這項研究提供了明確的證據來支持這樣一個決定。透過綜合提供經常性的愛滋病毒檢驗、即時的治療和暴露前預防投藥的取得，將可預期以一種在幾年前似乎並不可能實現的方式反轉愛滋流行曲線並降低新感個案。這一進展是否會發生呢？還是這些努力會因為衛生部門（NHS）的重組和政府部會間資金爭論問題而受到阻礙呢？則只有時間會給予我們答案。

作者：Paul Revill，Ellen Dwyer

英國約克大學衛生經濟學中心；以及英國NHS信託基金會伯克希爾健康照護