資料來源：新英格蘭醫學期刊；n engl j med 385;25 nejm.org December 16, 2021
Jacob Bor, S.D., Dorina Onoya, Ph.D., Bruce Richman, J.D., Kenneth H. Mayer, M.D.
2021 年 8 月是 HIV 預防試驗網絡 (HPTN) 052 試驗顯示了 HIV之治療可防止病毒在性行為上之傳播以來的十年。被譽為改變遊戲規則的 HPTN 052試驗，改變了科學話語和 HIV 政策。但它改變觀念了嗎？
全球性規模擴大的愛滋病毒治療是 21 世紀公共衛生上偉大的成功案例之一。由於已部署大量資源來增加獲得藥物的機會，數以百萬計的愛滋病毒感染者活得更久、更健康。然而，儘管人們普遍意識到治療的益處，但最近的研究表明，全球對治療作為預防 (TasP) 的功效的了解存在巨大差異。
對 TasP 的了解在撒哈拉以南非洲尤其有限，該地區擁有佔所有三分之二感染愛滋病毒的人。儘管越來越多的證據顯示共享此信息具有臨床和公共健康益處，但支持 TasP 的科學尚未得到廣泛傳播。
在 HPTN 052 中，調查人員隨機分配血清狀態不一致伴侶中的 HIV 感染者立即或延遲進行抗反轉錄病毒藥物治療(ART)，並比較最初 HIV 陰性伴侶的 HIV 感染率。 2011 年 8 月發表的結果證明了許多臨床醫生和科學家長期以來的懷疑：HIV 治療導致的病毒抑制在預防 HIV 傳播方面非常有效。大型世代研究 — PARTNER、PARTNER 2 和 Opposites Attract — 證實了這一結果，在 126,000 次無保險套之性行為中沒有發現相關的傳播：換句話說，零風險。
HPTN 052 推動了對 HIV 政策目標的全面修訂。開始對 HIV 感染者進行治療成為 HIV-預防工作，以前的重點是促進使用保險套、禁慾、一夫一妻制和包皮環切術。治療政策也發生了變化。此前，只有 CD4+ 淋巴細胞計數低的人才能獲得抗反轉錄病毒藥物治療 ，但 2015 年，世界衛生組織 (WHO) 建議所有 HIV 感染者在確診時開始接受 ART，這種方法被稱為「檢測和治療」。幾乎所有國家都採用了這種策略。儘管 WHO 的建議是由 INSIGHT START 和 TEMPRANO 試驗的發布促成的，這些試驗顯示早期治療可降低 HIV 相關發病率，亦正是 ART 的預防益處證明了應將稀缺之資源分配給早期 ART以及將檢測和治療方法置於當代 HIV 政策的中心。
自 2016 年以來，愛滋活動家們業以「檢測不到等於不會傳播」或“U=U”口號的普及來闡明了 TasP 的科學。 U=U 共識聲明已得到 100 多個國家/地區的政府和組織的認可。
U=U 運動宣傳的信息是「所有愛滋病毒感染者都有權獲得有關其社會、性和生殖健康上的準確和有意義的信息」。然而，就 TasP 而言，全球和國家政策制定者並未兌現這一承諾。治療 HIV 是預防傳播的最有效方法之一。然而，在許多國家，公共健康信息運動、愛滋病毒教育課程或愛滋病毒諮詢並未廣泛強調 TasP。對南非 40 次記錄的 HIV 檢測後諮詢場合的審查發現，沒有人提到預防是治療的好處之一。2020 年聯合國愛滋病規劃署之全球愛滋病更新更將 U=U 降級為簡單提及，然後認為該方法不切實際並且可能有害，如果人們相信他們會達成病毒被抑制，而實際上他們卻未能達成時。
未能傳播有關 TasP 的數據已導致全球知識上之差距。在對 2008 年至 2020 年間發表的 72 項研究的系統回顧中，我們發現生活在北半球的男男性行為者中對 TasP 的認識最高；然而，即使在這一人群中，也存在對傳播風險的誤解。而來自撒哈拉以南非洲的數據顯示，許多患者、臨床醫生和公眾並不了解 TasP。在南非的一所城市大學學生認為，在混合相異狀態的伴侶中，當其中愛滋病毒感染者病毒已受抑制，其每年的傳播風險平均為 73%。烏干達的男性則認為，即使採用了抑制病毒的 ART，混合狀態的伴侶也不太可能持續保持這種狀態。甚至北半球也存在知識差距：在一項美國研究中，只有 2% 的女性將 TasP 稱為有效的愛滋病毒預防策略。
除了支持增加推廣 TasP 的道德論據外，對該策略信息的保留很可能會限制檢測和治療工作對HIV之發生率、發病率和死亡率的影響。聯合國愛滋病規劃署估計，有 530 萬人知道自己感染了愛滋病毒，但並未接受治療。對於一些被診斷為早期感染 HIV的人——亦即是檢測和治療方法的目標人群——ART 的臨床益處雖然很大，但可能不會超越其感知之成本，包括感染狀態之接受、公開以及污名化相關的心理社會成本。 ART 的預防益處可能是開始和繼續治療的強大動力來源。然而，許多 HIV 感染者卻僅被勸服為了他們自我的健康而開始 ART，而根本沒有提到一旦病毒被抑制，就有機會保護他們的性伴侶免受感染，並在無套性行為的情況下不用擔心 HIV 的傳播（包括傳播給兒童，如果懷孕時）。越來越多的證據表明，共享有關 TasP 的信息可帶來臨床益處。在美國進行的兩項隨機試驗發現，將 TasP 信息添加到諮詢介入措施後，治療順從性和病毒抑制得到顯著改善。南非一項隨機試驗發現，與 U=U 相關消息的傳遞增加了由社區外展工作人員進行測試時男性受邀接受 HIV 檢測的情況。幾項定性研究表明，在了解了 TasP 後，愛滋病毒感染者的內在污名化程度較低。
也許是在社區層面傳播有關 TasP 的信息有最大的收益潛力。在馬拉威的一項集團隨機試驗中，村莊接受了關於 TasP 的教育研討會或不包括這些信息的一般性 HIV 教育研討會。有 TasP 信息的社區傳播增加了知識，減少了恥辱感，並提高了 HIV 檢測率。人們的行為效應不是由自己對 TasP 的信念所驅動的，而是由他們對其他社區成員的看法之認知所驅動的。而該試驗是在馬拉威實施測試和治療策略之前進行的，由於所有 HIV 感染者都有資格接受治療，因此 TasP 可能會對人們了解自己的 HIV 狀況提供更強大的動力。迄今為止，尚未有較嚴謹的研究針對 TasP 在社區階層傳播對接受 ART 或病毒抑制的影響去進行評估。
為什麼沒有更積極地傳播 TasP 科學？一個因素可能是對意外後果的恐懼。臨床醫生擔心人們可能會誤解科學或不知道他們的真實病毒載量並在無意中傳播 HIV。不使用保險套發生性行為的人也有感染其他性傳播疾病和意外懷孕的風險。在人們無法進行病毒載量監測的地方，可能很難將 TasP 作為唯一的 HIV 預防策略。可接受性還取決於未感染愛滋病毒的人對他們的伴侶堅持治療的信任程度。
U=U 也挑戰了人們對 HIV 根深蒂固的信念。 40