透過普遍治療改變阿片類藥物使用障礙的管理
資料來源：Rahul Gupta, M.D., M.P.H., M.B.A., Rachel L. Levine, M.D., Javier A. Cepeda, Ph.D., M.P.H. 和 David R. Holtgrave, Ph.D /2022 年 9 月 21 日 / 新英格蘭醫學雜誌 / 財團法人台灣紅絲帶基金會編譯
根據疾病控制和預防中心的臨時數據，2021 年美國有超過 107,000 人因藥物過量死亡。自 1999 年以來，已有超過 100 萬人死於藥物過量。
2021 年發生的大多數死亡都與阿片類藥物有關，尤其是合成阿片類藥物，例如芬太尼，其效力是嗎啡的 100 倍左右，並且有 10 種是非法製造的。多個層面（包括患者、臨床醫生和系統層面）的障礙阻止了許多阿片類藥物使用障礙 (OUD) 患者獲得治療。恥辱感、結構性挑戰和缺乏成癮治療基礎設施阻礙了人們獲得和接受治療阿片類藥物使用障礙上的救命、循證藥物。
用於 OUD 的藥物包括美沙酮、丁丙諾啡和納曲酮 (methadone, buprenorphine, and naltrexone)。不同的挑戰會影響這些藥物中的每一種的吸收。例如，患者只能從指定的阿片類藥物治療計畫中獲得美沙酮，該計畫受《管控物質法》管轄，並由藥物濫用和心理健康服務管理局 (SAMHSA) 和緝毒局共同監管。儘管丁丙諾啡可以在醫療辦公室環境中使用，但提供者必須完成註冊程序並獲得 X 豁免才能開處方。這些和其他的障礙使阿片類藥物使用障礙者之藥物 (MOUD) 的大部分需求無法得到滿足。只有一小部分患有 OUD 的人報告在過去一年中接受過 MOUD（見圖），並且來自提供者的數據證實了治療差距的存在。
總統的 2022 年國家藥物管制策略 (NDCS) 由國家藥物管制政策辦公室（作者三人都在那裡工作）帶領，重點關注藥物過量危機的兩個驅動因素——未經治療的成癮和販毒——並呼籲到 2025 年應可讓任何患有 OUD 的人取得 MOUD。衛生和公共服務部還發布了其過量預防策略，加強政府努力以增加物質使用障礙者 (SUD) 獲得服務的機會。
MOUD可以顯著降低過量死亡的風險；最近的一項研究顯示，與未接受 MOUD 相比，患有 OUD 的人在接受 MOUD 時死於過量服用的可能性要低 82%。除了降低過量使用率和非法阿片類藥物的使用以及緩解戒斷症狀和阿片類藥物渴望外，MOUD 還可以改善人們的生活質量，降低 HIV 和C型肝炎病毒 (HCV) 傳播的風險，並改善治療結果適用於 HIV 或 HCV 感染者。作為公共衛生醫生，我們中的一些人親眼目睹了 MOUD 對患者健康和福祉的影響。在社會層面，更高的 MOUD 治療率可以降低與急診科使用和吸毒者涉及司法系統相關的成本。
2020 年過去一年報告在專業機構接受阿片類藥物使用障礙藥物 (MOUD) 或治療的美國人。
數據適用於 12 歲或以上的人，來自藥物濫用和心理健康服務管理局的公共使用數據分析系統。根據《精神疾病診斷和統計手冊》第 5 版 (DSM-5)，通過自我報告的符合處方止痛藥使用障礙或海洛因使用障礙標準的兩個或多個標準的反應來識別患有阿片類藥物使用障礙的人。我們根據國家藥物使用與健康調查的數據，使用藥物過量死亡率數據進行校正，以調整可能低估的阿片類藥物使用障礙人數的乘數法，該數據忽略了一些人群，例如無家可歸或被監禁。自我報告的治療數據可能低估了接受 MOUD 的人數。
國會目前正在考慮消除 MOUD 的障礙，例如 X 豁免。消除 X 豁免是必要的，但足以確保對 MOUD 的普遍取得。臨床醫生、醫療保健系統和政策制定者採取的幾項行動可以大大擴大治療的可及性。
首先，聯邦政府與醫學教育認證機構，如醫學教育聯絡委員會和大學護理教育委員會，可以加強成癮治療和教育基礎設施。為了增加獲得 MOUD 的機會，需要在各級照護服務中採取更強有力的行動。重要步驟將包括在所有健康相關專業的醫學教育課程中增加與 MOUD 相關的內容，並透過繼續教育進一步提高成癮醫學的勞動力能力。 SAMHSA 最近提供了超過 550 萬美元，用於在農村社區招募和培訓急救醫療專業人員的計畫，以建立能力以解決未經治療的心理健康和物質使用障礙者 (SUD) 相關需求。至關重要的是，此基礎架構的開發還可以增加有同時發病條件者的 MOUD 可用性。此外，必須解決可獲得性上之挑戰；國家藥物管制策略亦指出需要擴大托兒服務和交通服務以支持治療。
其次，重要的是在臨床和社區項目中增加獲得處方 MOUD 的機會。越來越多的證據支持「低閾限值」（低門檻）丁丙諾啡治療，這種方法包含減少傷害的理念，即在患者所在的地方會面。低門檻治療計畫在招募 OUD 患者方面顯示出希望，這些人可能會避開傳統的醫療保健環境，在那裡他們經常面臨恥辱，並且他們與醫療保健系統的唯一接觸點可能只是急診科。低門檻丁丙諾啡計畫背後的原則通常與注射針具服務計畫相結合，包括當天開始治療、靈活的時間安排（例如每月就診），不需要頻繁的社會心理諮詢（以適應患者的家庭和工作義務），以及傳統醫療保健環境之外的服務提供。在這種模式下，丁丙諾啡的轉移很少發生，當它發生時，通常是由於缺乏正規治療以及自我針對渴求和戒斷症狀欲作管理的目標下才發生。門診臨床環境和急診科可能擴大低門檻丁丙諾啡治療方案，治療能力可以在各級服務提供中建立。我們的機構正在努力為這些服務增加資金。
第三，透過放寬對遠程醫療的限制，政策制定者可以促進臨床醫生擴大對 MOUD 的取得。依靠類似於指導低門檻治療的原則，新的遠程醫療計畫已經成功實施，其中許多計畫在 Covid-19 大流行期間成功實施，將患者與丁丙諾啡提供者聯繫起來。在馬里蘭州農村進行的一項研究中，94 名患者在移動治療單元中透過遠程醫療開具丁丙諾啡處方，他們與提供者虛擬連接。三個月的治療留存率與診間治療的比率相似，阿片類藥物使用量比基準值減少了 33%。基於支持遠程醫療在增加丁丙諾啡獲取方面的關鍵作用的新證據，國家藥物管制策略呼籲永久延長大流行期間的遠程醫療豁免和靈活性，以允許啟動和維持丁丙諾啡治療。
第四，迫切需要增加被監禁人員獲得治療的機會，這需要政策制定者、監獄和監獄系統以及醫療保健專業人員做出更多努力。許多吸毒者經常與司法系統互動，在出獄後的幾週內服藥過量風險異常高。然而，很少有被監禁的人可以使用 MOUD。除了降低釋放後的死亡率，在監禁期間提供 MOUD 可能會減少累犯。國家藥物管制策略制定了一個目標，即向聯邦監獄局控制下的所有人提供 阿片類藥物使用障礙者治療藥物 (MOUD) 之取得權限，並增加州監獄和地方監獄的取得權限到 2025 年達到 50%。
第五，政策制定者、醫療保健系統、支付者和臨床醫生可以制定和支持計畫以解決包括物質使用障礙者 (SUD) 在內之健康上的社會相關決定因素。長期以來，糧食不安全、收入不平等、歧視、住房不穩定和無家可歸者一直被認為是人口健康的社會驅動因素，並可能影響 MOUD 治療的存留。作為此類舉措的一個例子，住房和城市發展部的恢復住房計畫為從 SUD 中恢復的人們提供過渡性住房援助。
最後，臨床醫生和研究人員應使用患者至上的術語（例如，「物質使用障礙患者」而不是「成癮者」），並採取其他措施減少醫療保健系統對 OUD 患者的污名。污名可以體現在結構層面（例如，導致不平等待遇的制度政策）或社區層面（例如，家人、朋友或公眾之間的負面看法）或可能被內化（例如，以形式羞恥和自我貶低），它可以減少MOUD的啟動和繼續使用之可能性。解決這些政策問題、促進使用非污名化語言並宣傳 MOUD 的好處，可以減少與 OUD 相關的污名，包括內化的污名。
MOUD 是解決藥物過量危機最有效的介入措施之一。增加對 MOUD 的取得可以幫助建立成癮治療基礎設施的基礎。這種模式可以透過建設治療能力、加強社會支持、注重結構性介入和促進公平來解決多種健康結果。這種類型的方法始於更多的臨床醫生向他們的患者提供 MOUD。醫療保健系統有機會建立成癮治療基礎設施，並在對物質使用障礙者的照護方面實現顯著改善，這意味著完全降低藥物過量死亡率。國家藥物管制策略的成功最終將取決於我們作為供應者的意願，以熱情、迅速和大規模地採取行動。
作者提供的披露表可在 NEJM.org 上獲取。來自白宮國家藥物管制政策辦公室（R.G.、J.A.C.、D.R.H.）和衛生部助理部長辦公室、衛生與公眾服務部部長辦公室（R.L.L.）——均位於華盛頓特區；和位於巴爾的摩的約翰霍普京斯彭博公共衛生學院流行病學系(J.A.C.)。本文於 2022 年 9 月 21 日發表於 NEJM.org。