《新英格蘭醫學雜誌》（The New England Journal of Medicine）2016年9月刊登了一篇具有指標意義研究，HIV Prevention Trials Network（簡稱HPTN）研究計畫組織針對HIV感染狀態相異伴侶（serodiscordant couple），做了一項追蹤超過五年至十年的研究，1,763位接受抗病毒治療的受試者中，886位受試驗者的CD4陽性T細胞處在350到550單位的範圍，於這範圍即開始接受治療，是為「早期治療」的組別。
而另一組是877位受試驗者，在追蹤後出現兩次連續CD4陽性T細胞掉落至250單位以下，或是不論在何種範圍，臨床上已經出現免疫缺乏症候群的典型症狀，像是常見的肺囊蟲肺炎、嚴重口腔念珠菌、結核菌嚴重感染、卡波西式肉瘤等等，此時再開始治療，則歸類為「晚期治療」的組別。
認識HIV的追蹤指標
CD4陽性T細胞是已感染愛滋病患的追蹤指標，單位為細胞數／每毫米立方，為HIV破壞程度的指標。正常人的範圍介於500至1,600單位，而HIV感染者若在持續沒有治療的情況下，病程分為三個階段：「急性感染」，此時CD4陽性T細胞會遭到大量破壞削減，人體會有高燒、口乾舌燥等過度免疫反應的症狀；接下來是「慢性感染」，即空窗期，此時CD4陽性T細胞會緩慢回升，但不會再回至一般非感染者的正常範圍，一般來說是500單位上下。若持續不治療，則進入所謂「免疫缺乏症候群」，就是我們熟知的AIDS了，此時CD4陽性T細胞被破壞至200單位以下，已經不足以擁有恰當的免疫力。
美國衛生部（Department of Health and Human Services，DHHS）的《成人愛滋治療指引》裡，原本在2012年建議開始使用抗愛滋病毒藥物的時機，是CD4陽性T細胞小於500時。然而，隨著各界研究實證帶來的思潮改革，在共識下，指引開始提升至不論任何數值都要開始抗病毒治療；至2016年更徹底強化實證，「提早治療」已成為全球醫界具高強度共識的治療指引 。
在感染的第一個月後，血漿病毒濃度較穩定，且CD4陽性T淋巴細胞數穩定回升。慢性階段在臨床症狀上是沉默的，但如果此時HIV未受抗病毒藥物控制，感染的持續使CD4陽性T淋巴細胞的數目降至低於200時，機會性感染的風險顯著增加。另外，如果服藥順從不佳，如自行中斷治療等，再加上病毒複製的持續高度轉錄複製的「易錯性質」，病毒多樣性在感染過程中增加，便可能提升其對於藥物的抗性。
研究結果與背後的意義
而HPTN此研究的成果指標與之前的研究相較下，有個有趣的轉變，目標正是原本沒有感染HIV的另一半是否有被驗出HIV，並運用HIV聚合酶序列檢測出是否受已感染伴侶的HIV病毒感染。這研究最後指出，愛滋病患者早期就醫服藥，會顯著降低伴侶感染機率，在追蹤統計上顯著下降了高達96％；講白話點：「若我是潛在HIV感染者，在我有疑慮時，如果我願意接受醫療機構篩檢，並開啟早期治療，我可以大幅降低伴侶的感染風險。」
CD4陽性T細胞在350到550的範圍內，以及尚未有免疫缺失症狀出現，此時就是主動接受檢查並積極治療的好時機，也能促進整體社會健康。但是，這或許有先決條件，減少愛滋感染比例的正確之道，仍是要去掉歧視，鼓勵愛滋病友接受治療。社會必須接納這些病友，而不是順著傳統的意識形態汙衊同志性行為。你歧視對方，意欲將對方畫分與隔離得見不得天日，那便會有想像不到的反效果在未來咬你一口。
對於疾病的態度
當然，也會有人提出 「是否可修法讓男同志主動驗愛滋」， 筆者認為，這檢查來自於動機是否合理，而「這人是男同志」並非是個邏輯上得去檢驗的理由，因為就算檢查出來了，在社會的標籤下，恐造成大比例感染者不願配合治療；而目前制度上也未能保障穩固的婚姻關係，這更是個問題。
基本上，筆者不算毀廢婚姻的主張者，婚姻除了財產繼承之外，仍有它的價值，它是追求固定伴侶關係的健康促進。如果族群沒有婚姻保障，除了在需求與福利制度上被排除，致使未有固定性伴侶的關係成為常態，這才是讓該族群曝光於體液傳染疾病風險的原因。
總結各癥結點，依然得回到愛滋病在社會文化中被過度歧視的問題，導致我們對此疾病的掌控受到影響，不若B肝、C肝、肺結核等疾病容易積極介入，這讓這些病患錯失早期治療時機，並因此提高其伴侶的感染率，同時也提高整體感染率，進而增加醫療負擔。
筆者曾接過一個染有愛滋的性工作者病患，因為躲避逮捕而中斷愛滋病長期治療，致使病毒量失控，身體也產生了抗藥性。過去在跟精神科門診時，我也看過不少精神科醫師為了讓具毒癮病患保有穩定控制病情管道，便不會在此類病患上門後報警。
但在一個重視階級的社會中，許多人當然選擇把與自己利益無關的族群全部隔離就好。而正因過去這種思考蔓延在上個世代，今日台灣才會成為所謂的「高風險社會」，大眾對於解決陷阱是無能的，只能藉由坑殺掉入陷阱的人來換得安全感。
安全性行為的教育
至於性行為致使受傷而感染，有別於女性在性行為之前受到性反應影響，陰道會逐漸鬆開與分泌黏液，以保持陰道的濕潤與滑順，男同志間的肛門性交，即使性交前有性反應，肛門也不會鬆開，更不會分泌黏液以利陰莖插入。但是有經驗的伴侶，會藉助肛門按摩與潤滑劑的使用，來減少肛門性交的傷害。
排除使用異物的前提，肛門性交最大的問題是，肛門括約肌的強度不適合陰莖的插入。如果未經適當按摩以讓肛門括約肌放鬆，加上潤滑劑的使用，肛門性交將十分容易造成雙方身體的外傷，進而造成細菌或病毒傳染。因此，必須教育男同志適宜且安全的肛門性交模式。
愛滋疾病的事實
HIV感染者只要規則服藥，癒後與正常人沒有顯著差異，死亡原因分布亦與正常人約略相同，臨床上與正常人都一樣是慢性病死亡，慢性病種類分布也一樣，疾病負擔亦相同，頂多就是老年容易受肺結核感染而已，或是器官衰竭較早，但那時也已經與一般老年人口一樣準備臨終。意思是，在控制之下，病患和你我都是一樣的。標籤他們，造成他們不願規則地就診、服藥，導致併發症，這才叫「吃健保（預算）」。你越指控他們，醫療成本才越是沈重。愛滋病若不受藥物控制，死因與一般人不同，才會造成急重症醫療負擔。
在全球健康管理思維中，擴大疾病的治療介入，才是降低整體疾病負擔的做法。針對愛滋病和婚姻平權議題，拿掉歧視，多點同理心，才是預防及促進健康的起點。
Gilead Sciences公司以創新方案納入大量接受愛滋藥物的人群，包含中低收入戶。隨著整體治療效率提高，每人平均醫療負擔明顯下降。Gilead主要聚焦於愛滋與C型肝炎，是抗愛滋領域的領導廠商。
對於科學的態度
在婚姻平權小蜜蜂活動聽到很多同志朋友的擔憂，比方說男同志在官方科學數據上是愛滋疾病的高危險群，認為這些都是科學的迫害，論述只能往人文社會學的懷抱去逃避，其實這是不了解科學使然。
要記得，科學的角色始終只是個工具，而數字只是個被簡化的現象，省略了很多故事。解讀它、闡釋它的，仍然是人。任何現象可以做正負相的解釋，學術上可以做更多延伸的討論，就像愛滋疾病高危險群即便是事實，那到底要因此排斥之，讓事情更糟；還是用更認真、友善的態度來預防疾病及促進健康，都取決於我們的態度。
統計上也常見錯誤假設下跑出的錯誤結論，重點是，這統計結果能否禁得起臨床邏輯的論證。數字或任何報告出現不符合預期的結果，或是對的結果、卻有著錯誤的詮釋，我們都可以用知識和邏輯去挑戰它，這也是種學術精神，也是來自於筆者在第一線臨床和不認真的官僚對戰的經驗。畢竟，每個人的不同故事在糟糕的決策者面前都只是數字，因而造成很多政策衝突。而我們既然認為這樣不對，難道還要模仿這些爛事，去找藉口歧視他人嗎？
整理結論
有愛滋感染疑慮時，早期篩檢並接受治療，除了自己病情控制，還可以降低96％帶給伴侶的感染風險。
由婚姻制度促進性伴侶固定，是福利、也是健康保障。
愛滋病如果服藥順從性佳、控制良好，慢性病和死因分布與正常人近似，就如你我一樣。
建立友善環境，鼓勵患者接受篩檢、治療，並推行安全性行為教育，才是降低整體社會疾病負擔和醫療成本的做法。
參考資料
ORIGINAL ARTICLE: Antiretroviral Therapy for the Prevention of HIV-1 Transmission
N Engl J Med 2016; 375:830-839 September 1, 2016 DOI: 10.1056/NEJMoa1600693
責任編輯：闕士淵
核稿編輯：翁世航
