長效卡博特韋 PrEP：謹慎樂觀的時刻

資料來源：www.thelancet.com/hiv Vol 10 December 2023

兩項大型、國際、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗證明，作為暴露前預防 (PrEP)，長效卡博特韋(long-acting cabotegravir) 相對於每日口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯加恩曲他濱(oral daily tenofovir disoproxil fumarate plus emtricitabine) 作為預防性傳播愛滋病毒的暴露前預防 (PrEP) 具有優越性。由於注射卡博特韋的療效增強，兩項試驗的盲法階段都提前停止，HPTN 083 和084 試驗顯示，與當時的標準照護、口服藥物相比，長效PrEP 的HIV 發生率分別降低了66 % 和88%。每日 PrEP。這項發現可能會改變遊戲規則，並為能夠獲得和服用這種藥物的人提供了一個重要的替代策略。

在《刺胳針HIV》中，Raphael J Landovitz 及其同事報告了HPTN 083 第一個非盲年的數據，並提供了從盲態階段起與男性發生性行為的男性和變性女性的最新療效，考慮到額外的HIV 感染的識別。長效PrEP 的卓越功效持續到非盲治療的第一年，長效PrEP 組中有12 名參與者和每日口服PrEP 組中有32 名參與者感染了HIV，相當於HIV 發生率降低了65 %（HR 0·35），95% CI 0·18–0·69）。當非盲階段和盲階段的數據合併時，兩組的發生率仍然非常低，長效 PrEP 組每 100 人年有 0·54 例新 HIV 感染，每日口服 PrEP 組為 1·59 例。儘管這些更新的數據支持長效 PrEP 高效的現有證據，但它們也強調了一些需要考慮的重要注意事項。

首先，據觀察，長效和每日口服 PrEP 組中大多數新發 HIV 感染都是在治療中斷或堅持上困難的情況下發生的。這凸顯了 PrEP 依從性的重要性，在非盲點階段，兩組的依從性都顯著下降。因此，對於一個人來說，最佳的 PrEP 方式是他們能夠持續地獲得和使用的方式。顯然，也有罕見的例外，包括 HPTN 083 研究中的一個人，他仍於按時注射但卡博特韋穩態谷濃度持續較低而感染了 HIV。需要做更多的工作來了解哪些人改變了 PrEP 藥物動力學或藥效學，這可能會增加他們感染 HIV 的可能性，以及這是否可以解釋突破性感染。儘管精確的相關性仍有待確定，但研究已將高 BMI 描述為卡博特韋 PrEP4 藥物動力學改變以及注射用卡博特韋加利匹韋林治療失敗的危險因子。

其次，接觸抗病毒藥物，包括用於 PrEP 的抗病毒藥物，可能會使 HIV 感染的診斷和篩檢過程複雜化，並導致傳統檢測方法的診斷延遲。美國現行的PrEP 指南建議對那些接受長效PrEP 的患者使用血清學和基於PCR 的HIV 聯合篩檢，以緩解這種延遲。此外，最後一次長效PrEP 注射後6 個月內的突破性感染與整合酶鏈轉移抑制劑（integrase strand-transfer inhibitor , INSTI）抗藥性相關突變的出現。當主要指引推薦 INSTI 作為第一線 HIV 治療時，延遲診斷和 INSTI 抗藥性診斷問題對治療具有重要意義。此外，這些問題增加了INSTI 抗藥性HIV 繼續傳播的可能性，這目前是一種極為罕見的事件。我們需要監測長效卡博特韋對全球和區域INSTI 抗藥性的影響，以及這可能對第一線愛滋病毒治療產生的影響。這種方法需要擴大和公平地進行 INSTI 抗性測試，因為這在許多行政區域並不是常規做法。

第三，長效 PrEP