非洲晚期愛滋病毒疾病的管理
資料來源：《刺胳針HIV 2023》2023 年 4 月 24 日線上發布 https://doi.org/10.1016/ S2352-3018(23)00078-4
過去十年，撒哈拉以南非洲地區不斷努力擴大愛滋病毒抗反轉錄病毒治療（ART），避免了數百萬人死亡。 然而，愛滋病相關死亡人數的減少在過去十年中停滯不前。這主要是由於晚期愛滋病毒患者的高死亡率，世界衛生組織將這種成人疾病定義為 CD4 計數低於每 µL 200 個細胞，或任何世衛組織III 期或IV 期病症。全球範圍內出現或返回照護的成年愛滋病毒感染者中約有三分之一患有晚期愛滋病毒疾病，當與CD4 計數超過 350 個細胞/μL 的 HIV 患者相比，在ART 診所的估計死亡率比率，據報告為 3·43。晚期 HIV 疾病的高死亡率提醒我們，提供 ART 至關重要，但往往還不夠。
2017 年，世衛組織發布了晚期愛滋病毒疾病管理指南。其中包括一系列介入措施，包括主要伺機性感染的篩查、治療和預防、快速啟動 ART 以及強化治療依從性支持。 該流程旨在能在任何醫療保健系統層級上運行，並允許快速甚至當天即啟動 ART。而即時性的診斷檢測，例如 VISITECT-CD4 （註：Visitect- CD4 是第一個無需儀器的低成本即時 CD4 測試，40 分鐘後即可直觀地解讀結果）、結核病阿拉伯脂甘露聚醣測試 (tuberculosis lipoarabinomannan , TB-LAM) 、隱球菌抗原側向層析檢測 ( cryptococcal antigen lateral flow assays , CrAg-LFA)、組織胞漿菌抗原檢測 (histoplasma antigen assays) 和GeneXpert（MTB/RIF 或ULTRA）［註：Xpert MTB/RIF 和 Xpert Ultra (最新的版本) 是世界衛生組織推薦的檢驗，可同時偵測有結核病症狀病人的結核病和rifampicin耐藥性］，是實施這些介入措施，並提高開始或恢復ART之HIV晚期疾病患者生存率的關鍵，就如同在瓜地馬拉所顯示的一般。
自這些指南發布以來，有關晚期愛滋病毒政策實施的問題已被納入聯合國愛滋病規劃署全球愛滋病監測報告每年收集的信息的一部分。 2021 年，當被問及在本國實施 AHD 一系列介入措施的治療地點的百分比時，25 個撒哈拉以南非洲國家回答稱，超過 95% 的治療地點已實施該一系列介入計畫。 然而，當被問及CD4 計數檢測、GeneXpert、CrAg-LFA、TB-LAM 以及結核病和隱球菌病預防性治療的實施情況時，這25 個國家要麼宣布他們尚未實施其中大部分內容，要麼沒有做出回應（圖）
這一發現與有關晚期愛滋病毒疾病一系列計畫核心組成部分實施不力的報告一致。 對 CD4 細胞計數的關注有所下降，部分原因是與流式細胞術相關的挑戰以及對所謂的治療所有人的 ART供應政策的誤解。 然而，缺乏 CD4 細胞計數會阻礙病例中約 50% 的晚期 HIV 疾病的診斷，嚴重限制綜合症候之管理，並消除確定 CrAg-LFA 和 TB-LAM 指徵的主要切入點。相關挑戰隨著CD4細胞計數的推出，可能會透過一種新穎的一站式即時照護之檢測VISITECT-CD4 來解決，這是一種WHO 認可的指尖採血測試，可以區分高於或低於每µL 200 個細胞的CD4 計數。這種快速檢測很容易獲得，但仍未得到充分利用。一份關於48 個非洲國家診斷狀況的報告發現，22 個國家沒有進行隱球菌抗原檢測。此外，GeneXpert 的推出——也是一種拯救生命的介入方法——並未達到預期。這兩項檢測的結果將支持臨床醫生當場做出治療或預防結核病和隱球菌病的決定，這兩種疾病合計約佔 ART 啟動期間愛滋病死亡的 65%，納入這些基本因素之抗反轉錄病毒治療前診所就診時的介入措施，將很容易避免許多死亡，並提高愛滋病毒照護服務的品質和社會認知，可能會提高診所的就診率和留存率，並最終提高抗反轉錄病毒治療的覆蓋率及其成本效益。
全球愛滋病監測調查在 ART 條款標題下的附屬問題中詢問了晚期愛滋病毒疾病的實施情況。 然而，這可能會掩蓋旨在將 ART 作為一個組成部分整合的政策的本質。 95-95-95 指標有助於制定政府和聯合國機構會議的框架，但三個 95 僅與 ART 提供相關，與晚期愛滋病毒照護無關。 通常，活動人士會描繪愛滋病毒感染者接受抗反轉錄病毒療法的成功故事，但在普通民眾眼中，許多故事講述的是人們的死亡，儘管他們克服了啟動抗反轉錄病毒療法的恥辱。
我們建議改進擴大愛滋病毒治療計畫的範圍，並同意 2021 年發布的一項提案，亦即使用一組額外的 95-95-95 指標。首先，進入或返回愛滋病毒照護者中接受CD4細胞計數測試的百分比；其次，CD4 計數低於 200 個細胞/μL 的患者連續接受 TB-LAM（如果有指示）和 CrAg-LFA 檢測的百分比； 最後，任一檢測呈陽性的人立即接受結核病或隱球菌病治療的百分比。 迫切需要更好地評估和報告愛滋病毒相關死亡率。全球愛滋病監測調查中捕捉到的這些變化將使各國政府更全面地了解國家應對措施，並將愛滋病毒感染者置於愛滋病毒應對措施的中心。
為了滿足這些指標，愛滋病毒規劃應增加或改進介入措施，不僅涉及抗反轉錄病毒治療的提供，還應涉及以下方面：更好地採購和分配用於結核病和隱球菌疾病預防或治療的CD4、CrAg -LFA 和TB-LAM 之檢測以及藥物； 並加強對衛生保健提供者的培訓，了解世衛組織推薦的針對晚期愛滋病毒患者的一系列整合性服務。重要的是，這些建議還應覆蓋結核病診所和綜合醫院機構，而這些機構往往被傳統上愛滋病毒規劃的機構所忽視，限制了他們對愛滋病毒門診的監督能力。 如果我們不能在提供抗反轉錄病毒治療之外採取全面行動，我們將留下愛滋病毒感染者群體中最脆弱者：病人。
我們聲明不存在競爭利益。
*Santiago Izco, Alberto L Garcia-Basteiro, David W Denning, David R Boulware, Adam Penn-Nicholson, Emilio Letang santiagoizco.tb.ge@gmail.com
國家性病/愛滋病毒/愛滋病、結核病和病毒性肝炎規劃，衛生和社會福利部，Malabo 399，赤道幾內亞 (SI)； Centro de Investigação em Saúde de Manhiça，莫桑比克馬普托 (ALG-B)； 巴塞羅那全球健康研究所，巴塞羅那大學醫院診所，西班牙巴塞羅那（ALG-B）； Biomédica en Red de Enfermedades Infecciosas，西班牙巴塞羅那 (ALG-B)； 全球真菌感染行動，瑞士日內瓦 (DWD)； 明尼蘇達大學微生物學研究中心醫學系，美國明尼蘇達州明尼阿波利斯 (DRB)； FIND，生物技術園區，瑞士日內瓦 (AP-N)； 巴塞羅那大學醫學院，西班牙巴塞羅那 (EL)
圖：25 個國家對核心具體介入措施問題的答復
所有國家都確認其 95% 以上的抗反轉錄病毒治療地點並正在實施晚期愛滋病毒疾病政策。綠色：超過 95% 的站點實施介入或具有廣泛的可用性。藍色：50-95% 實施。紅色：實施介入措施的站點不到 50%，沒有政策或不可用。灰色：沒有反應。數據來自 2022 年全球愛滋病監測報告。 TB-LAM=結核病阿拉伯脂甘露聚醣。 CrAg=隱球菌抗原。
Management of advanced HIV disease in Africa
Lancet HIV 2023 Published Online April 24, 2023 https://doi.org/10.1016/ S2352-3018(23)00078-4
Continuing efforts to scale up HIV antiretroviral therapy (ART) in sub-Saharan Africa have averted millions of deaths in the past decade. However, the reduction in AIDS-related deaths has stagnated in the past decade. This is mostly due to the high mortality of people with advanced HIV disease, a condition defined by WHO in adults as either a CD4 count less than 200 cells per µL, or any WHO stage III or IV condition. About a third of adult people living with HIV globally presenting or returning to care have advanced HIV disease, and the estimated mortality rate ratio at ART-clinics, compared with people with HIV with CD4 counts greater than 350 cells per µL, has been reported as 3·43. The high mortality rate of advanced HIV disease stands as a re